Introducción
La lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) en el paciente esqueléticamente inmaduro es un área controvertida en la traumatología deportiva(1). En el pasado, las roturas del LCA se han considerado lesiones raras en los pacientes más jóvenes, pero la creciente participación en la actividad deportiva de contacto, sobre todo a nivel de competición, una mayor concienciación ante el deportista lesionado y la disposición de medios de diagnóstico más efectivos y menos agresivos han supuesto un incremento diagnóstico de las lesiones del LCA en niños y adolescentes(2,3). Se han descrito diversas complicaciones con las técnicas de reconstrucción del LCA convencionales, como son las posibles dismetrías y la alteración de los ejes(4,5,6,7,8). En los últimos años se han descrito técnicas específicas para pacientes esqueléticamente inmaduros que minimizan las lesiones de la placa fisaria(9,10,11,12,13,14,15,16). Una de las primeras fue descrita por MacIntosh y Darby(11) y modificada posteriormente por Micheli(16), conocida como la técnica de la “cintilla iliotibial” (illiotibial band –ITB–) y posteriormente popularizada por Kocker(17). En este artículo presentamos la técnica de reconstrucción del LCA con ahorro fisario intra-extraarticular con autoinjerto de ITB.
Técnica quirúrgica
Obtención de injerto de banda iliotibial
Figura 1. Identificación de las prominencias óseas y diseño de los portales y las incisiones. Una vez liberada la cintilla, realizamos el diseño de la plastia mediante incisiones ventral y dorsal, dejando la porción central de 1,5 cm (Figura 3).
En la Figura 1 se muestra la identificación de las prominencias óseas y el diseño de los portales e incisiones.
Figura 2. Disección proximal de la banda iliotibial del tejido celular subcutáneo a través del abordaje lateral del muslo distal.
A través de una incisión lateral del muslo distal de aproximadamente 6 cm desde la línea articular se identifica y diseca la banda iliotibial. Posteriormente, se realiza una disección de la misma separándola proximalmente del tejido celular subcutáneo de la cara lateral de muslo (Figura 2).
Figura 3. Diseño de la plastia mediante incisiones ventral y dorsal dejando la porción central de 1,5 cm y la inserción distal en el tubérculo de Gerdy.
Una vez liberada la cintilla, realizamos el diseño de la plastia mediante incisiones ventral y dorsal, dejando la porción central de 1,5 cm (Figura 3).
Figura 4. Medición de la longitud del injerto.
Utilizando una tijera de Mayo o un meniscótomo de Smillie se prolonga la incisión de la cintilla a proximal una longitud subcutáneamente de unos 20 cm (Figura 4).
Figura 5. Extracción de la plastia con ayuda de un tenótomo cerrado.
Con ayuda de un tenótomo o del meniscótomo, se realiza la extracción de la plastia (Figura 5); alternativamente, se puede hacer una contraincisión en el muslo superior para liberar el tendón.
Figura 6. Preparación de la plastia, liberación de la cápsula articular y del retínaculo patelar lateral manteniendo la unión distal en el tubérculo de Gerdy.
Una vez realizada la extracción de la plastia, se realiza una disección distal de la misma separándola de la cápsula articular y del retínaculo patelar lateral, dejándola unida distalmente en el tubérculo de Gerdy (Figura 6).
El extremo proximal libre de la banda iliotibial se prepara con sutura de alta resistencia y puntos autobloqueantes, en este caso de tipo Krackow, reservándola envuelta en una gasa húmeda.
Artroscopia
Se realiza una artroscopia diagnóstica mediante los portales habituales (anterolateral y anteromedial). Es recomendable que el portal anteromedial esté ligeramente sobredimensionado para poder introducir la pincería necesaria para el paso de la plastia a través del ángulo posteroexterno. En caso de observar lesiones meniscales y/o condrales se realiza el tratamiento pertinente.
Figura 7. Disección de la esquina posterolateral a través de un abordaje lateral e intraarticular con ayuda de una pinza Kocher curva.
Una vez realizado el tratamiento de las lesiones asociadas, procedemos a preparar el lecho del LCA a nivel intercondilar y tibial. Es conveniente realizar el desbridamiento, la limpieza y la retirada de los restos observados. Si fuera preciso, se puede realizar una intercondiloplastia lo más económica posible que nos permita visualizar el over the top. Además, debemos identificar el ligamento intermeniscal, ya que la plastia deberá pasar por debajo del mismo.
Figura 8. Detalle del ángulo posteroexterno donde se observa la apertura de la cápsula posterior.
A través del portal anteromedial, se realiza de manera roma por vía over the top, con ayuda de una pinza Kocher curva, la disección del ángulo posteroexterno (Figura 7); desde el abordaje utilizado para la obtención del injerto se finaliza la apertura capsular para la comunicación intra-extraarticular (Figura 8).
Paso del injerto y fijación de la plastia
Tras colocar la sutura de alta resistencia del extremo libre de la plastia en la boca de la pinza, se tracciona de la misma a través del ángulo posteroexterno y en la posición over the top, trasladando la plastia al portal anteromedial (Figura 9).
Figura 9. Paso del injerto desde el abordaje lateral a intraarticular.
Se realiza una segunda incisión de aproximadamente 4,5 cm medial a la tuberosidad anterior de la tibia (Figura 1). Se diseca el plano superficial hasta el periostio. Realizamos una incisión del periostio en forma de “H” horizontal (Figura 10), levantando los dos lados "H" horizontal para preparar el lecho de la fijación distal de la plastia.
Figura 10. Incisión proximal de la tibia, disección e incisión del periostio.
A través de la incisión proximal de la tibia, se diseca el tejido celular subcutáneo con ayuda de una pinza hasta la articulación por debajo del ligamento intermeniscal, se tuneliza y cruenta el lecho subligamentoso con la pinza y una raspa o cureta. El extremo libre del injerto se lleva por debajo del ligamento intermeniscal a la cara anterior de la tibia.
Fijación del injerto
A nivel del abordaje del fémur distal lateral, se sutura el injerto de la banda iliotibial al septo intermuscular y al periostio posterior del cóndilo femoral con la rodilla flexionada 90° (Figura 11A); una vez realizada la fijación proximal, se procede a tensionar el injerto y se fija a nivel distal, en la tibia proximal, con una flexión de 30° y una rotación externa de la pierna. La fijación a nivel tibial se puede realizar directamente con sutura al periostio o con ayuda de un implante interóseo (Figura 11B).
Figura 11. Estabilización del injerto a nivel proximal. A: mediante sutura del injerto al septo intermuscular y al periostio posterior del cóndilo femoral con la rodilla; B: fijación distal de la plastia a nivel tibial con ayuda del implante óseo.
Cuidados postoperatorios
Se recomienda mantener la rodilla con una ortesis articulada durante las primeras 6 semanas y marcha con carga parcial, realizando movimientos pasivos progresivos de 0 a 90° durante los 2 primeros meses. El protocolo de rehabilitación y de vuelta a la práctica deportiva se puede realizar del mismo modo que en las técnicas transfisarias.
Discusión y comentario
Los autores de la técnica describieron buenos resultados funcionales en un grupo de 44 pacientes en estadios I-II de Tanner con una edad media en el momento de la intervención de 10,3 años, sin observar deformidades ni dismetrías, y con una tasa de revisión del 4,5% al final del seguimiento(17). Willimon et al.(18) también obtuvieron buenos resultados funcionales a medio plazo en una serie de 22 pacientes, aunque presentaron una tasa de revisión del 14%, 2 pacientes precisaron cirugía de reconstrucción LCA (2,8 y 4 años) y otro un retensado a los 4,8 meses. Kocher publicó unos resultados funcionales excelentes obtenidos en la serie de 237 pacientes, obteniendo una media de 93,3 en la escala Pedi-IKDC, 93,4 en la escala de Lysholm y un 7,8 en la escala de actividad de Tegner(19).
Desde el punto de vista biomecánico, esta técnica proporciona una mejor estabilidad anteroposterior y rotacional en comparación con las técnicas de reconstrucción “todo epifisaria” y “transtibial over the top”, aunque se ha observado que puede aumentar la constricción del compartimento externo con la rotación en ciertos grados de flexión forzada(20).
Material adicional
Se puede consultar la videotécnica que acompaña a este artículo en: https://youtu.be/CBSaY8aA-cE