Introducción
Desde 1973, año en que Lord y Marotte(1) realizaron el primer intento de implantar una prótesis de tobillo como alternativa a la artrodesis, 3 generaciones de implantes(2) han ido marcando la evolución de un procedimiento que aún suscita dudas y debate en la comunidad científica.
Los registros nacionales de artroplastias recogen unas tasas de supervivencia de las prótesis de tobillo de 3.ª generación del 78% a los 10 años(3) con un impacto positivo en la calidad de vida de los pacientes, si bien los niveles de evidencia de la mayoría de los estudios son bajos y en ocasiones ligados al diseñador del implante(4).
Aunque es evidente una mejoría en los resultados comunicados, especialmente desde 2006, se siguen registrando tasas en la cirugía de revisión del 26%(5), ya sea por aflojamiento aséptico, fallo mecánico o infección(6,7), estando aún lejos de los resultados obtenidos en artroplastia de cadera y rodilla.
Ante el aflojamiento aséptico de una prótesis total de tobillo, que conserva eje y estabilidad, y mantiene unos límites aceptables de movilidad, la primera opción quirúrgica podría ser el recambio de componentes, pero esto, además de no ser habitual, no siempre es factible. En ciertas ocasiones, el paciente desea una solución definitiva que asegure en lo posible no tener que someterse a nuevas intervenciones y opta por la artrodesis.
La reciente introducción de implantes de tantalio, que ofrecen biocompatibilidad, resistencia estructural y capacidad de osteointegración(2,8,9,10,11), aparece como una nueva y prometedora opción terapéutica a tener en cuenta en la artrodesis de tobillo con grandes defectos óseos, en lugar del uso de aloinjerto estructural con el riesgo de problemas de consolidación que conlleva o del uso de autoinjerto, que provoca mayor morbilidad en el paciente.
El objetivo de este estudio es revisar el comportamiento de dicho implante en 4 casos de artrodesis tibiotalocalcánea tras desimplantación aséptica de prótesis de tobillo.
Material y métodos
Se han estudiado retrospectivamente 4 pacientes intervenidos de prótesis total de tobillo que presentaban aflojamiento aséptico y dolor (Tabla 1). Se realizó un análisis descriptivo sobre un procedimiento de rescate llevado a cabo de forma optativa en 4 casos de similares características.
Tabla 1. Datos epidemiológicos de los pacientes
Todos los casos fueron intervenidos por el mismo cirujano con experiencia en artroplastia y artrodesis de tobillo.
En los 4 casos se desestimó la posibilidad de realizar un recambio debido al defecto óseo observado, pérdida del rango de movilidad y con el acuerdo del paciente.
El procedimiento se realiza por abordaje anterior, utilizando la misma incisión empleada para la artroplastia y se retira la prótesis, realizando un desbridamiento de restos óseos desvitalizados y cemento; después, se reavivan las superficies óseas adyacentes; se estima la pérdida de volumen óseo que requiere reconstrucción y el tamaño del espaciador de tantalio (TM Zimmer/Biomet. Warsaw, Ind., USA) con especial cuidado en mantener la longitud de la extremidad.
A continuación y a través del orificio central que presenta el espaciador de tantalio, se introduce bajo control radioscópico un clavo transcalcáneo de titanio, cerrojado y a compresión. La superficie anterior del mismo y los recesos laterales se rellenan con restos de hueso viable resecado y aloinjerto esponjoso. En 3 de los casos se empleó clavo VersaNail® (De Puy). En uno de los casos (el último intervenido) el clavo utilizado fue Phoenix® (Zimmer & Biomet).
Inmovilizamos en férula y descarga 4 semanas, pasando a continuación a carga con bota Walker hasta obtener la consolidación de la artrodesis.
Estudiamos las complicaciones peri- y postoperatorias, los resultados clínicos, la consolidación y los criterios de integración del implante, las reacciones adversas y la evolución a medio plazo. Se aplicó la escala de la American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) para la valoración de los resultados.
Resultados
No se registraron complicaciones perioperatorias ni en la evolución de las heridas quirúrgicas. Tanto el postoperatorio inmediato como el periodo de carga con bota Walker presentaron buen control del dolor y excelente tolerancia.
Figura 1. Radiografías preoperatorias. Aflojamiento aséptico de la prótesis Ramsés.
En todos los casos se observaron signos de consolidación radiológica a las 24 semanas (Figuras 1 y 2). El implante de tantalio ha presentado una buena integración sin que se hayan observado signos de osteolisis o colapso en el hueso adyacente, manteniéndose invariable la longitud de la extremidad en todos los casos.
Figura 2. Radiografías postoperatorias a las 24 semanas.
El tiempo de seguimiento medio ha sido de 26 meses en los 3 primeros casos y de 7 meses en el último que se ha intervenido.
En 2 de los pacientes se han realizado extracciones de tornillos de cerrojado del clavo por molestias locales. No se ha registrado ninguna infección o rotura del implante, ni se han observado reacciones de intolerancia atribuibles al material.
Los 4 pacientes se han mostrado satisfechos con el resultado de la intervención, refiriendo notable mejoría del dolor, la estabilidad y la capacidad funcional. En la escala AOFAS se pasó de una puntuación media preoperatoria de 25,7 puntos a 62,3 postoperatoria.
La satisfacción del paciente se evaluó subjetivamente de forma postoperatoria mediante encuesta telefónica, utilizando la escala visual analógica (EVA). La media de mejoría de la clínica dolorosa fue de 7,73. Cuando se preguntó a los pacientes si repetirían el procedimiento, todos respondieron afirmativamente.
Discusión
La aparición de nuevos modelos de prótesis de tobillo de 3.ª generación ha inundado el mercado de una gran variedad de implantes que en la mayoría de los casos no aportan grandes novedades sobre modelos refrendados por el tiempo, algunos de los cuales incluso han sido retirados por motivos exclusivamente comerciales.
Cuando una prótesis de tobillo fracasa por aflojamiento aséptico, el cirujano se encuentra con un doble problema. El primero es que la práctica totalidad de estos implantes comercializados hasta la fecha carecen de componentes específicos de revisión(12,13,14,15,16). El segundo es la pérdida de masa ósea disponible, que puede ser importante.
En muchos casos, por tanto, cirujano y paciente se pueden plantear la artrodesis tibiotalocalcánea como la opción más segura de tratamiento a largo plazo(8,14,17).
La artrodesis ha probado históricamente ser una intervención útil en muchos pacientes, pues permite restablecer la capacidad de marcha indolora para la vida diaria, pero es un procedimiento ciertamente limitante, con posibilidad de complicaciones como la pseudoartrosis que puede llegar al 26%, principalmente en casos con déficit óseo, alto riesgo de acortamiento de la extremidad y defectos de alineación(13,14,15,18).
La artrodesis de tobillo tras aflojamiento aséptico presenta además otra dificultad: para rellenar el gran espacio dejado por el implante, es necesario emplear injerto estructural, ya sea aloinjerto óseo(13,14,15), autoinjerto, que puede ser de peroné o de cresta iliaca(13,14,15,19,20), o incluso, en ciertos casos (habitualmente con fondo séptico), cemento(20).
El uso de autoinjertos de cresta iliaca sería idóneo desde el punto de vista biológico, pero presenta limitación por tamaño y morbilidad en el sitio donante que llega a un 50% de los casos, a veces con mayor dolor local que en la zona objeto de la cirugía. También se puede encontrar hipoestesia, hematoma o dehiscencia de la herida en el 3-39%(20,21,22).
Herrera et al. presentan la utilización de autoinjerto de peroné troceado en cilindros y situado en el defecto óseo alrededor del clavo(19).
El uso de aloinjerto óseo estructural es la opción mas común, pero no está exenta de riesgos de rechazo inmunológico, transmisión de enfermedades y complicaciones como pseudoartrosis y fallo de integración(9,11,20,23).
Otra alternativa de rescate sería el uso de artroplastia con cemento, para casos en los que la articulación del tobillo presenta gran destrucción, por aflojamiento séptico o aséptico de la prótesis, o bien pacientes ancianos pluripatológicos con bajo nivel de actividad(24).
Al igual que en otras localizaciones (cadera, rodilla)(9,11,20) y para sustituir grandes defectos óseos, evitando el colapso del espacio articular, se han introducido implantes específicos de tantalio para el tobillo.
El tantalio es un metal de alta densidad que tiene el número 73 en el sistema periódico de los elementos; descubierto por Anders G. Ekemberg en 1802, su nombre recuerda a Tántalo, hijo de Zeus y padre de Niobe, quien sufrió su mítico castigo por entregar la bebida de los dioses (la ambrosía) a los hombres.
Se trata de un metal con una alta porosidad (80%) interconectada, que conlleva propiedades osteoconductivas(25), e inerte tanto in vivo como in vitro. Es resistente a los ácidos y no genera apenas interacción con el espacio biológico que le rodea. Es un excelente conductor, tanto para la electricidad como para el calor, y prácticamente inmune a los ataques químicos de temperaturas inferiores a los 150°. El tantalio es dúctil y muy resistente a la corrosión, con un alto punto de fusión, superado únicamente por 2 elementos. Es un metal resistente con un coeficiente de fricción más alto que otros metales empleados en cirugía ortopédica, lo que hace que tenga mayor fuerza estructural y estabilidad; su módulo de elasticidad (3 GPa), similar al del hueso subcondral (0,1-1,5 GPa), presenta a priori unas características idóneas para la osteointegración.
Su resistencia estructural primaria es superior tanto a aloinjertos como a autoinjertos óseos y no se deteriora con el tiempo(8,9,11). Se evitaría de este modo el colapso del espacio articular y el consiguiente acortamiento del miembro.
Como inconvenientes, se puede considerar la radioopacidad, que dificultaría una correcta valoración radiológica de la osteointegración definitiva. Otro, quizá el más relevante, podría ser la dificultad ante una eventual necesidad de extracción, dada la osteointegración que alcanza y que podría crear un importante defecto óseo(8). También hay que contar con su elevado coste, similar al de un implante protésico primario.
Existen pocas referencias bibliográficas sobre la artrodesis con tantalio tras el fracaso de una prótesis total de tobillo. Aubret et al., sobre una serie de 11 casos, refieren falta de integración del implante en 5, atribuyéndolo a inestabilidad del montaje y escasa porosidad del tantalio, que no facilitaría la osteointegración, por lo que no recomiendan este procedimiento(26).
A diferencia de lo referido en este estudio, todos nuestros casos han mostrado una excelente integración primaria y a medio plazo, mejoría en la calidad de vida y del dolor previos a la cirugía y elevado nivel de satisfacción con el procedimiento, si bien hay que reconocer las limitaciones funcionales y de resultados de cualquier procedimiento artrodesante(27).
La principal limitación de nuestro estudio es su carácter observacional y el tamaño de la muestra. Estos 4 casos solo nos permiten describir una tendencia con un tratamiento alternativo a los clásicos, en el que hemos obtenido resultados alentadores, con una mejoría subjetiva y objetiva tras la aplicación de las escalas EVA y AOFAS. Se trata de un procedimiento que todavía tiene rasgos de excepcionalidad y sería necesario un estudio con mayor número de casos y un seguimiento a más largo plazo para corroborarlos de manera estadísticamente valorable.
Conclusiones
La utilización de espaciadores de tantalio asociados a un clavo transcalcáneo es una opción que se ha mostrado útil y segura en nuestros 4 casos de aflojamiento aséptico de prótesis de tobillo, evitando el colapso del espacio articular y facilitando una artrodesis con buenos niveles de osteointegración a corto y medio plazo. No se han registrado en ellos complicaciones inherentes al material y los pacientes han mostrado un alto nivel de satisfacción con el procedimiento.