Introducción
El acortamiento funcional gemelar ha cobrado relevancia en los últimos años como factor etiopatogénico de diversas patologías entre las que cabe destacar la fascitis plantar, tendinopatías aquíleas o metatarsalgias estáticas(1,2,3,4,5,6,7,8).
Nils Silfverskiöld definió una maniobra para valorar la retracción del tríceps sural a expensas de su componente gemelar que conocemos como test de Silfverskiöld(9). Utilizada inicialmente para la valoración de pacientes espásticos, consiste en la medición diferencial de la extensión del tobillo en extensión completa de rodilla y en flexión de la misma. Al presentar los gastrocnemios su inserción proximal en la cara posterior de los cóndilos femorales, una flexión de la rodilla provocará inevitablemente una disminución de la tensión de esta parte del músculo tríceps sural y del tendón de Aquiles, lo que a su vez puede repercutir en un aumento de la capacidad de extensión pasiva de tobillo (Figura 1). Dado que la mayoría de los pacientes con espasticidad presentan una actitud en equino-aducto-supino del pie, la maniobra original se definió en estas circunstancias.
Figura 1. Test de Silfverskiöld.
La subjetividad en la valoración de la magnitud de dicho acortamiento funcional y la falta de pruebas complementarias objetivas que lo cuantifiquen son el principal problema en el momento de realizar el diagnóstico y plantear una actitud terapéutica. Diversas publicaciones validan el uso de sistemas de medición electromecánicos del acortamiento gemelar(10,11,12,13,14,15,16), pero su utilización en la práctica clínica diaria está muy poco extendida, siendo la medición manual con goniómetro el procedimiento más habitual en nuestras consultas.
El propósito de nuestro estudio es valorar el grado de fiabilidad intra- e interobservador de dicha maniobra de exploración física tal y como la popularizó Silfverskiöld (test A: con el pie en supinación, bloqueando la movilidad de medio y retropié) y también en posición neutra (test B: manteniendo una posición neutra del retropié, sin forzar la supinación) para confirmar su validez en la detección del acortamiento gemelar. Como segundo objetivo, se pretende obtener unos valores de normalidad de extensión del tobillo en extensión y en flexión de rodilla utilizando ambos métodos de medición.
Material y método
Se tomó como muestra a 20 sujetos voluntarios sanos, sin antecedentes neurológicos, de patología traumática o degenerativa y sin edema o linfedema en las extremidades inferiores. La muestra estaba compuesta por 6 hombres y 14 mujeres con una edad media de 39,9 años (20-59).
Seis exploradores (2 cirujanos ortopédicos sénior, 2 médicos rehabilitadores sénior y 2 residentes de cirugía ortopédica) realizaron 3 mediciones en ambas extremidades de la extensión de ambos tobillos en extensión y en flexión de rodilla con el pie en posición neutra (test B) y mediante el test de Silfverskiöld (test A). Por lo tanto, cada observador realizó 240 mediciones en la primera sesión, que se repitieron en una segunda sesión con 2 semanas de diferencia y desconociendo los resultados de las mediciones efectuadas en el primer turno. Previamente a las sesiones de medición, todos los exploradores consensuaron y entrenaron una misma metodología de exploración y de colocación del paciente para minimizar al máximo la variabilidad en la ejecución del procedimiento. Se utilizaron goniómetros convencionales de uso clínico del mismo modelo y con un mínimo de graduación de 2°. El goniómetro se alineó con el borde externo del pie y el centro de la pierna (Figura 2).
Figura 2. Posicionamiento del goniómetro durante la medición.
Los resultados fueron registrados y su variabilidad valorada mediante el test estadístico ICC Two-Way Random, Type Absolute Agreement, otorgando una fiabilidad válida con significación p < 0,001 para valores entre 0,7 y 1.
Resultados
Tabla 1. Fiabilidad interobservador
Los resultados mostraron validez en la fiabilidad interobservador con ambos test con una discreta mayor potencia estadística a favor del test de Silfverskiöld (test A) respecto a la medición en posición neutra (test B) (Tabla 1). Las mediciones en flexión de rodilla obtuvieron valores estadísticos de mayor fiabilidad que en extensión de la misma.
La variabilidad intraobservador presentó una mayor significación estadística que la interobservador y, por tanto, una mayor fiabilidad tanto en extensión como en flexión de rodilla (Tabla 2).
Tabla 2. Fiabilidad intraobservador
Las mediciones sirvieron para obtener unos valores de normalidad medios de extensión máxima de tobillo con el test A y con el test B tal y como se muestra en la Tabla 3.
Tabla 3. Valores de normalidad de extensión de tobillo hallados con el test A (Silfverskiöld) y con el test B (posición neutra)
Discusión
Diversos estudios han sido publicados mostrando el desarrollo y validando el uso de sistemas de medición de la extensión del tobillo para valorar el acortamiento gemelar. DiGiovanni et al. publicaron en 2002 el uso de un sistema de medición electrogoniométrico para cuantificar el acortamiento gemelar en un grupo de 34 pacientes afectos de patología en el pie y el tobillo, y en un grupo control de 34 pacientes sanos(10). Encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en la extensión máxima del tobillo, especialmente en situación de extensión de rodilla, con valores de 4,5° en el grupo con patología y de 13,11° en el grupo control. Los valores de normalidad de extensión de tobillo en extensión y flexión de rodilla en el grupo control fueron de 13,11° y 22,3°. No obstante, pese a confirmar que un mayor acortamiento gemelar estaba asociado al grupo con patología de pie y tobillo, no se puso a prueba la validez de los test de medición manual del balance articular del tobillo utilizados habitualmente en la exploración física del acortamiento gemelar.
Molund et al. pusieron a prueba la validez de un sistema electrogoniométrico de medida de la extensión de tobillo en extensión y flexión de rodilla, y lo compararon con los resultados de la medición mediante el test de Silfverskiöld realizado por 4 observadores en 12 pacientes sanos(11). Los valores estadísticos de fiabilidad intra- e interobservador con el uso del electrogoniómetro fueron claramente superiores a la medición manual, que mostró un intervalo de confianza estadístico muy pobre. Este resultado no se corresponde con los datos obtenidos en nuestra serie.
Del mismo modo, Gajdosik y Bohannon concluyeron que los métodos goniométricos convencionales para la valoración del rango de movilidad articular resultan imprecisos y muestran una elevada variabilidad, recomendando el uso de sistemas estandarizados de medida e incluso desaconsejando la valoración de retracciones musculares a través de dichos rangos de movilidad(17). Boone et al. también informan de una elevada variabilidad en la medición goniométrica, especialmente interobservador y cuando el rango de valores angulares a cuantificar es pequeño(18).
Por el contrario, Jonson y Gross intentaron documentar la fiabilidad intra- e interobservador en la medición de 9 parámetros antropométricos de las extremidades inferiores en guardiamarinas sanos, entre los que se encontraba la extensión de tobillo, obteniendo un grado de acuerdo o consistencia entre medidas aceptable (ICC: 0,65-0,97) y concluyendo que la medición clínica de los valores estudiados tenía validez, matizando que debía realizarse por exploradores experimentados(19). También Konor et al. obtuvieron buenos resultados de fiabilidad intraobservador utilizando diversas técnicas de medición manual de la extensión de tobillo en extensión de rodilla, entre las que se incluía la medición con goniómetro convencional(20).
Los datos obtenidos en nuestro estudio muestran una buena fiabilidad y reproducibilidad intra- e interobservador tanto del test A, en supinación, como del test B, en posición neutra. Los valores de normalidad de extensión de tobillo obtenidos en extensión y flexión de rodilla con el pie en posición neutra (test B, Tabla 3) parecen coherentes, aunque son inferiores en magnitud a los hallados por DiGiovanni, probablemente debido a que la fuerza aplicada en la medición con aparatos electromecánicos es superior a la aplicada manualmente por cada observador. Bagget y Young establecieron un rango de normalidad de extensión del tobillo en extensión de rodilla de 0 a 16,5° cuando la medición se realizaba manualmente con goniómetro y en descarga, que aumentaba a un rango de 7,1 a 34,7° al realizar la medición bajo carga de peso(21).
Creemos interesante destacar que la media de la extensión de tobillo en extensión de rodilla de nuestros sujetos valorada mediante el test A no alcanza los 0° (90° entre el eje tibial y del pie), lo que se podría considerar como un discreto equinismo. Dado que nuestra muestra no presenta patología alguna ni antecedentes en las extremidades inferiores, se podría afirmar que obtener datos de equinismo en extensión de rodilla y supinación del pie podría ser un rasgo de normalidad en la población general y no asociarse necesariamente a una retracción patológica de los gastrocnemios.
En nuestra opinión, estos resultados de equinismo detectados con el test A son debidos a que, al forzar la supinación y aducción del pie, se condiciona cierto grado de flexión de la articulación tibioperoneo-astragalina, hecho que conlleva un cierre de la articulación tibioperonea distal y que el astrágalo quede algo en varo dentro de la mortaja, impidiendo así la extensión normal del tobillo. Por este motivo, creemos que a pesar de que ambos test tienen una buena fiabilidad, sobre todo intraobservador, las mediciones en posición neutra reproducen de forma más veraz la fisiología articular del movimiento del tobillo.
Asimismo, creemos que, siendo los valores angulares mayores con la medición en posición neutra que con el test de Silfverskiöld, son más útiles para una valoración en la práctica clínica habitual y más fácilmente cuantificables con los goniómetros que se utilizan habitualmente. Por este motivo, nuestra preferencia es realizar la exploración en posición neutra por delante del test de Silfverskiöld.
Consideramos que el hecho de que los resultados muestren más fiabilidad intra- e interobservador en flexión de rodilla que en extensión es debido a la colocación y la fuerza necesaria que ha de realizar el explorador para efectuar la medición. En flexión de rodilla, el explorador tiene que vencer exclusivamente el tono del sóleo, mientras que en extensión lo ha de hacer contra todo el tríceps sural.
Si bien parece demostrado que la retracción gemelar es un factor etiopatogénico fundamental en el desarrollo de numerosas patologías del pie y el tobillo, resulta difícil establecer unos criterios de retracción gemelar patológica en sí misma (salvo en los casos de equinismo manifiesto). Consideramos indispensable la valoración del acortamiento gemelar siempre en relación con la presencia de patología en el pie y el tobillo, y siempre de forma bilateral, para poder detectar asimetrías entre el lado afecto y el lado sano.
Conclusiones
La popularización de métodos electrogoniométricos para la valoración de la retracción gemelar es escasa y la exploración física mediante test específicos sigue siendo el gold standard en nuestras consultas. Nuestros resultados confirman que tanto la valoración mediante el test de Silfverskiöld como mediante el test en posición neutra presentan una fiabilidad estadísticamente significativa a nivel intra- e interobservador. Recomendamos al explorador ser estricto en mantener una misma sistemática en todas las mediciones para disminuir la variabilidad en la ejecución del procedimiento y el uso de goniómetro para la cuantificación de los valores de extensión de tobillo. Consideramos que ambas técnicas, A y B, pueden resultar de utilidad en el diagnóstico clínico de la retracción gemelar.