Introducción
En concordancia con el incremento de las expectativas de vida de la población mundial, han aumentado significativamente el estudio y la evaluación de fracturas en pacientes geriátricos. Las fracturas de tobillo representan la tercera causa más frecuente de fractura de la extremidad en pacientes ancianos, seguida solo por la fractura del extremo proximal del fémur y las del radio distal(1).
El foco central de los estudios en ancianos lo constituyen las fracturas del extremo proximal del fémur(2). Sin embargo, las fracturas de tobillo poseen también una elevada importancia en términos de morbilidad, deambulación e independencia en la población geriátrica(3). Estos pacientes poseen alto riesgo de desarrollar complicaciones postoperatorias debido a las múltiples comorbilidades que pueden presentar, como diabetes(4,5,6), osteoporosis y otras patologías que pueden afectar a los tejidos blandos, la consolidación de las fracturas o incluso el sistema cardiovascular. El riesgo de complicaciones aumenta con la edad, la gravedad de la fractura y el número de enfermedades asociadas, siendo la presencia de fractura abierta el principal factor de riesgo de complicaciones locales(7). Asimismo, estos pacientes ortogeriátricos pueden presentar limitaciones en el postoperatorio e incluso no estar capacitados para seguir las recomendaciones médicas y los protocolos necesarios sobre la carga de peso en el miembro intervenido. Otro aspecto que hay que considerar en el tratamiento de las fracturas en pacientes ortogeriátricos es el social. No todos los pacientes regresan después de su intervención quirúrgica a un medio con posibilidades de ser atendido por un familiar durante su convalecencia(8). La indicación de un tratamiento u otro, en estos casos, puede influir de manera significativa en las posibilidades de valerse por sí mismo, en la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria y en la independencia del paciente, que puede verse severamente limitada.
Las fracturas de tobillo entre la población anciana son una preocupación creciente, que plantea desafíos para el cirujano responsable(9). Históricamente, muchas fracturas de tobillo inestables en pacientes de edad avanzada se trataban de forma no quirúrgica debido a las altas complicaciones previstas(10), existiendo mucha variabilidad en el manejo de las fracturas de tobillo en el paciente anciano(11). Entre las herramientas disponibles, los dispositivos de enclavado intramedular ofrecen, con pequeñas incisiones en la piel y una disección mínima de tejidos blandos, menos complicaciones de la herida quirúrgica, menos molestias del material de osteosíntesis y, además, una estabilidad potencialmente mayor con una carga precoz.
La artrodesis primaria de tobillo se establece como una alternativa cada vez más sólida para el manejo de las fracturas de tobillo en pacientes ancianos(12). El propósito de este estudio es revisar nuestra experiencia en el tratamiento de fracturas de tobillo y pilón tibial inestables (según la clasificación AO y la de Danis-Weber) en pacientes con comorbilidades mediante un clavo endomedular de fijación tibiotalocalcáneo (TTC) y evaluar los resultados de este método de tratamiento.
Material y métodos
Se realizó un estudió retrospectivo de 20 pacientes con fracturas del extremo distal de la tibia o del tobillo, mayores de 60 años, con comorbilidades asociadas (Tabla 1), tratados con fijación intramedular mediante el sistema VALOR™ Hindfoot Fusion Nail System (Wright Medical Group), desde abril de 2016 hasta septiembre de 2020, tratados de forma exclusiva o en combinación con otros métodos de osteosíntesis debido a otras lesiones asociadas.
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La cohorte de pacientes incluye 15 mujeres (75%) y 5 hombres (25%), con una media de edad de 82 años (rango: 56-95; mediana: 86), de los cuales en 19 pudo realizarse seguimiento y revisión. Se produjo la pérdida de seguimiento en uno de los casos, dependiente y no deambulante, al realizar una continuidad asistencial privada. La media de seguimiento fue de 28 meses (rango: 8-65 meses). Siguiendo un protocolo definido, se analizaron datos clínicos y radiológicos de los pacientes para establecer características epidemiológicas, comorbilidades, calidad de la reducción anatómica y consolidación, incidencia de complicaciones, recuperación de la actividad física previa y la independencia y cirugías adicionales relacionadas.
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La técnica quirúrgica se realizó con el paciente en posición de decúbito supino, un saco debajo de la cadera ipsilateral, administración intravenosa de profilaxis antibiótica según el protocolo del centro y sin isquemia. La fijación se realizó con el sistema de clavo de fusión del retropié VALOR™ Hindfoot Fusion Nail System. Tras la reducción cerrada bajo confirmación mediante intensificador de imágenes, se introdujo de forma percutánea una guía desde la superficie plantar del talón, atravesando las articulaciones subastragalina y tibiotalar hasta el canal medular tibial. No se realizó fresado articular, puesto que no se busca una artrodesis, sino una estabilización a modo de osteosíntesis endomedular incluyendo 2 articulaciones. Se realizó una incisión longitudinal en el talón alrededor de la entrada de la guía y, tras realizar un fresado secuencial del canal hasta 1,5 mm más que el diámetro elegido del clavo, se realizó la inserción de este, sin realizar compresión. Se realizó el bloqueo con 3 tornillos distales y 1 proximal, en posición dinámica para ayudar a la consolidación con la carga (Figuras 1 y 2).
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Resultados
De los 20 casos revisados, 2 pacientes tuvieron fracturas abiertas del tobillo y la tibia distal, y 18 fracturas cerradas (Tabla 1). De estas últimas fracturas cerradas, 4 se produjeron en contexto de politraumatismo o con fracturas a otros niveles y en el mismo segmento anatómico (traumatismo de alta energía). Asimismo, en 2 de los casos se realizó el procedimiento como cirugía de rescate tras el fracaso temprano de una intervención quirúrgica previa consistente en reducción abierta y osteosíntesis mediante placa y tornillos.
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Los pacientes fueron operados de media en 16,85 días (mediana: 7; rango: 1-97 días). De media, el alta hospitalaria se produjo a los 4,8 días de la intervención quirúrgica (desviación media: 3,12 días).
El 60% de los pacientes se clasificaron como riesgo ASA III según el American Society of Anesthesiologist-Physical Status Classification System (Tabla 2). Un 80% del total de los pacientes presentaba hipertensión, dislipemia u obesidad, y hasta un 40% del total de los pacientes presentaba diabetes mellitus, tal y como se indica en la Tabla 3.
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No se produjo ninguna complicación intraoperatoria. Se observaron 6 casos con sufrimiento de las partes blandas que en todos ellos se resolvieron con curas por el personal de enfermería, sin precisar de ingreso hospitalario, procedimientos a cargo de cirugía plástica, ni manejo mediante antibioticoterapia. Los controles radiológicos de todos los pacientes mostraron consolidación de las fracturas sin alteraciones en la alineación de la articulación, siendo la media de tiempo de consolidación de 5,8 meses (desviación media: 2,2 meses). Tampoco se reportaron eventos de infección superficial o profunda, ni trombosis ni lesión nerviosa yatrogénica.
Ningún caso precisó de revisión del enclavado endomedular, aunque en 1 de los casos se produjo aflojamiento del perno de bloqueo mediolateral, no sintomático. En ninguno de los casos se produjo sufrimiento o molestias por el material de osteosíntesis. En 4 casos persistió dolor residual por encima de los 6 meses. Solo en 1 caso se produjo una fractura asociada en el mismo segmento anatómico: fractura de la meseta tibial, resuelta mediante osteosíntesis.
Dos pacientes no deambulaban de forma previa. De los 18 casos restantes, 15 recuperaron el nivel de deambulación y actividad física que realizaban de forma previa, y solo en 3 de forma parcial, descendiendo únicamente un escalón en la clasificación de actividad física según el Índice de Barthel o la escala de Olerud y Molander (Tabla 3).
Discusión
El manejo de las fracturas de tobillo inestables en pacientes jóvenes mediante reducción abierta y fijación interna es relativamente predecible, con resultados satisfactorios(13). Sin embargo, el manejo de las fracturas de tobillo en el anciano sigue siendo menos predecible, debido a las comorbilidades asociadas en pacientes de edad avanzada, como osteoporosis, diabetes, antecedentes cardiovasculares, enfermedades neurológicas, estado de las partes blandas y vasculopatía periférica(4,5,6,14). En esta línea, varios estudios publican resultados poco satisfactorios, con altos porcentajes de malunión, con el tratamiento no quirúrgico en pacientes mayores de 60 años(15,16). Además, esta modalidad de tratamiento supone tiempos de inmovilización y descarga en muchos casos excesivos, en pacientes con dificultad para el cumplimiento de dichos protocolos, suponiendo un enorme impacto para su nivel de dependencia presente y futura.
Del mismo modo, Zaghloul et al. publica una serie de 186 pacientes ancianos con fractura de tobillo tratados mediante reducción abierta y osteosíntesis, alcanzando una tasa de complicaciones de 21,5%, siendo las más frecuentes la migración del material de osteosíntesis y los problemas cutáneos de la herida quirúrgica, así como una tasa de reoperaciones del 10,8%(17). Ante unos resultados quirúrgicos poco predecibles en este tipo de pacientes, se han publicado cada vez más artículos que recogen distintas herramientas para el manejo quirúrgico de fracturas inestables con el objetivo de reducir las complicaciones de las partes blandas, los fracasos de unión y restablecer la movilidad y la independencia de la forma más temprana posible(9,10,12,13,18). Uno de los objetivos principales para el empleo de implantes intramedulares en el manejo de fracturas de tobillo por fragilidad es la carga precoz, ya que muchos pacientes no pueden tolerar periodos de reposo prolongados en cama por riesgo de sufrir complicaciones médicas(19).
El clavo intramedular es una técnica mínimamente invasiva que proporciona una fijación estable y reduce el riesgo de complicaciones de las partes blandas(20). Los clavos TTC han sido ampliamente utilizados en el tratamiento de otras patologías complejas, como la artropatía de Charcot o la artrosis de tobillo. Amirfeyz et al. describen el empleo de clavo TTC en 13 pacientes de 79 años de media de edad diagnosticados de fractura de tobillo. Tras 11 meses de seguimiento no se produjeron fracasos de unión ni complicaciones(21). En la misma línea, Jonas et al.(22) y Georgiannos et al.(13)et al. no presentó ninguna infección profunda, fractura periimplante, rotura de bloqueo o pseudoartrosis, a pesar de la inclusión de fracturas de alta energía o de cirugías de rescate(23).
El trabajo que presentamos en este artículo coincide con publicaciones previas: se presenta una ausencia complicaciones intraoperatorias y una tasa de consolidación de las fracturas del 100%. Aunque se reportan 6 casos de sufrimiento de las partes blandas, ninguno de los casos requirió de ingreso hospitalario, ni precisó de injertos cutáneos o de antibioticoterapia, pudiendo estar en relación con el sufrimiento cutáneo intrínseco del propio traumatismo al estar incluyendo traumatismos de alta energía.
Las potenciales complicaciones a largo plazo de la técnica de clavo TTC incluyen desde la artritis subastragalina hasta el aflojamiento del clavo o la fractura de la tibia alrededor del implante. El uso de un clavo corto resultó en una mayor tasa de complicaciones periimplante (2%), así como una mayor tasa de revisión (12,4%)(12). En este sentido, Al-Nammari et al.(24) publican el empleo de clavos TTC largos que superen el istmo tibial para el manejo de fracturas de tobillo en el paciente anciano con la hipótesis de reducir el riesgo de fractura periimplante. Sin embargo, ninguno de nuestros pacientes sufrió fatiga o fractura alrededor del implante empleando clavos de 15 y 20 cm de largo, similar a los resultados de la serie reportada por Lu et al.(23). Únicamente en 1 de los casos se produjo una fractura en el mismo segmento anatómico (meseta tibial) en probable relación con comorbilidades de base, sin que se produjera alrededor del implante o en relación con este. Asimismo, ningún paciente solicitó la retirada o el recambio del sistema: no se produjeron molestias del material ni dolor residual suficiente que justificara dicha intervención.
La eliminación del movimiento de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina no parece afectar a la función general de los pacientes recogidos. Tras 6 meses de seguimiento, la mayoría de los pacientes recuperaron el nivel de funcionalidad preoperatoria, como en publicaciones previas(22); solo en 3 de los casos se produjo una disminución parcial del nivel funcional, sin un descenso sustancial según la escala de Olerud y Molander.
Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, los datos se han recogido de forma retrospectiva, con todas las debilidades implícitas que este diseño implica. No se estableció un grupo control que permita comparar con otras formas o herramientas de tratamiento establecidas. La decisión de empleo de fijación intramedular TTC fue tomada en función de la edad, las comorbilidades y la deambulación previa limitada: se trata de una serie de pacientes mayores de 65 años con fracturas inestables con más de 3 comorbilidades e imagen de osteopenia junto con fragilidad de las partes blandas y baja demanda funcional. En este sentido, cabe destacar el algoritmo publicado por Boluda-Mengos et al. para guiar en la toma de decisión de tratamiento en el paciente con fractura osteoporótica de tobillo(25), que defiende la indicación de clavo TTC en el anciano frágil con baja demanda funcional y patologías asociadas. Finalmente, la población recogida es heterogénea en términos de edad, patrón de fractura y nivel de actividad previa.
Sin embargo, la serie de pacientes con fracturas de tobillo y pilón tibial que presentamos en este artículo tratados con fijación intramedular TTC no ha sufrido complicaciones de las partes blandas que requieran un mayor empleo de recursos, a pesar de incluir traumatismos de alta energía y fracturas abiertas en la muestra. Además, ha permitido el apoyo en carga de forma temprana en pacientes donde la autonomía funcional se encuentra de base mermada. Y, finalmente, no ha sido necesario la revisión o el recambio del sistema, a pesar de emplear clavos de 15 o 20 cm de longitud, ni por fracturas periimplante, aflojamiento o molestias del material de osteosíntesis, con un seguimiento medio de > 2 años (28,26 meses).
En definitiva, consideramos que el clavo endomedular TTC es una herramienta útil en el manejo de las fracturas de tobillo inestables en pacientes ancianos seleccionados, con comorbilidades y baja demanda funcional.
