Rol de los ligamentos laterales en la estabilidad vertical de la fíbula

Introducción

La fractura de tobillo es una patología frecuente, aproximadamente el 2% de la población general tendrá una fractura de tobillo a lo largo de su vida⁽¹⁾. La decisión del tratamiento se debe basar en cuál es la mejor forma de restaurar la anatomía normal y de mantener la estabilidad articular. 

Actualmente, se ha establecido que la estabilidad del tobillo está dada por múltiples estructuras que conforman un anillo, la interrupción en un punto de este anillo preservaría su estabilidad, en cambio, la interrupción en 2 o más puntos lo vuelve potencialmente inestable, con mayor probabilidad de un tratamiento quirúrgico⁽²⁾. Tanto la sindesmosis como el ligamento deltoideo, 2 estructuras que componen este anillo, han sido ampliamente estudiadas y es reconocida su importancia en la fisiopatología y el tratamiento en fracturas de tobillo inestables⁽³⁾.

Otro componente de este anillo son los ligamentos laterales del tobillo, los cuales han sido poco estudiados en su aporte a la estabilidad en las fracturas de tobillo. En particular, se desconoce su rol en la estabilidad vertical de la fíbula. Dada su posición anatómica, debieran evitar la traslación proximal del fragmento distal de la fíbula; sin embargo, a nuestro entender, no hay estudios clínicos, cadavéricos ni biomecánicos que lo analicen.

El objetivo de este estudio es cuantificar la traslación proximal de la fíbula al aplicar una fuerza constante de tracción proximal a medida que se van seccionando secuencialmente la sindesmosis y los ligamentos laterales del tobillo.

Métodos

Se utilizaron 11 piezas cadavéricas frescas congeladas de la extremidad inferior con sección en la pierna media y sin disecciones previas, con una edad promedio de 70 años (rango: 50-70 años), incluyendo 6 mujeres y 5 hombres. Se realizó una remoción de la piel y los músculos hasta el nivel del tobillo con preservación de la membrana interósea (MIO), luego se realizó una disección profunda hasta identificar los ligamentos tibiofibulares inferiores, el ligamento tibiofibular anterior (LTFA), el ligamento fibulocalcáneo (LFC) y el ligamento tibiofibular posterior (LTFP). Este proceso fue realizado por 2 cirujanos especializados en cirugía de tobillo y pie, y un fellow en entrenamiento.

Cada pieza se montó en una plataforma especialmente diseñada para este trabajo (Figura 1), fijando cada tobillo con una carga axial de 25 kg a través de una barra endomedular. Esta carga mantuvo el contacto firme entre la planta del pie y la superficie de trabajo. Para disminuir las fuerzas de fricción entre ellos, se utilizó una superficie porosa. Mientras tanto, la fíbula proximal fue perforada para ser traccionada en el eje vertical, conectada a un sistema de poleas emulando una fuerza de tracción proximal de 50 N.

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La medición se realizó con un tornillo de 3,5 milímetros transfixiante a nivel del maléolo lateral en un punto anatómico 1 cm proximal a la línea articular tibiotalar y 1 cm lateral al borde medial de la fíbula. La punta de este tornillo se fijó al medidor de un micrómetro. Al ascender la fíbula, el micrómetro midió el ascenso hasta una centésima de milímetro. Inicialmente, se realizó una medición control y luego se seccionaron secuencialmente los ligamentos sindesmales junto con la MIO, el LTFA y el LFC (Figura 2). Se midió el ascenso de la fíbula tras cada sección secuencial.

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Se comprobó la normalidad de la muestra con las pruebas de Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilk. El análisis estadístico y la medición de las diferencias entre los grupos se evaluó con la prueba de ANOVA con postest de Dunnett y Newman-Keuls.

Resultados

Al aplicar 50 N de tracción proximal, sin seccionar ninguna estructura, se observó un ascenso fibular medio de 1,96 ± 1,19 mm. Posteriormente, tras la sección secuencial de los ligamentos, se objetivó un ascenso fibular en todos los grupos. Este ascenso fibular fue de 3,96 ± 1,33 mm tras la sección de los ligamentos sindesmales y la MIO, de 5,9 ± 1,73 mm tras seccionar adicionalmente el LTFA y, finalmente, de 10,2 ± 2,76 mm tras la sección del LFC (Tabla 1). Se observó una distribución normal en todos los grupos. Todas las mediciones tuvieron una diferencia estadísticamente significativa entre cada grupo (p < 0,05) medidas por la prueba de ANOVA (Figura 3).

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Discusión

La importancia de restablecer la anatomía en una fractura de tobillo, específicamente del maléolo lateral, ha sido ampliamente estudiada. Yablon et al. describen que la clave para obtener una reducción anatómica de la mortaja es realizar primero una adecuada reducción del maléolo lateral⁽⁴⁾. En fracturas bimaleolares cadavéricas, la reducción anatómica del talo solo se lograba cuando el maléolo lateral estaba bien reducido. También observó que el desplazamiento del talo seguía al desplazamiento del maléolo lateral y que un desplazamiento residual de la fractura llevaba a resultados desfavorables.

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Por lo tanto, para lograr una adecuada restauración de la anatomía en una fractura de tobillo, se debe corregir el desplazamiento de la fractura fibular, incluyendo el componente axial de acortamiento o ascenso para restablecer el largo de la fíbula.

Este acortamiento es una alteración que se observa frecuentemente en las fracturas y se ha asociado a lesiones estructurales óseas y de los ligamentos sindesmales y deltoideo⁽⁵⁾. Diversos estudios han demostrado que la fíbula posee normalmente micromovimientos que varían según la carga y la posición del pie⁽⁶⁾. Dentro de estos micromovimientos se incluye la traslación craneal o ascenso fibular, el cual aumenta con el compromiso sindesmal; sin embargo, no se ha estudiado la relación entre este ascenso fibular y el compromiso de los ligamentos laterales^(7,8,9,10).

Se ha comprobado la presencia de lesión del complejo lateral en fracturas de tobillo al estudiarlas con resonancia magnética^(11,12), así como también se ha comprobado la presencia de lesión del complejo lateral en luxofracturas del tobillo al estudiarlas con pruebas de estrés. Bombaci et al. realizaron un estudio que incluyó 54 pacientes operados de fracturas Weber B o C. Transcurridos 35 meses tras la operación, les realizaron radiografía de estrés en cajón anterior e inversión con un dispositivo Telos y midieron el desplazamiento anterior y el tilt talares. Encontraron compromiso de los ligamentos laterales del tobillo en aproximadamente un tercio de los pacientes con fracturas Weber B o C, lo cual teóricamente pudiera llevar a una inestabilidad de tobillo después de la consolidación de la fractura en algunos pacientes⁽¹³⁾. Concluyen que, pese a que no hubo un seguimiento a largo plazo, debiera considerarse que la inestabilidad ligamentosa lateral pudiera ser un factor contribuyente en el desarrollo de artrosis postraumática en pacientes con fracturas de tobillo.

En la literatura no está claro cuáles son los requisitos anatómicos o mecánicos para que en una fractura de tobillo inestable se produzca un ascenso fibular debido a una lesión de los ligamentos laterales. Nuestro estudio nos permite inferir que en una fractura de tobillo con un ascenso fibular significativo, es altamente probable que exista una lesión asociada en el complejo ligamentoso lateral. Por otra parte, el delta de diferencia al seccionar el LFC fue mayor que con los otros ligamentos; este resultado, junto a su inserción anatómica, nos pudiera llevar a concluir que es el ligamento lateral más importante en la estabilidad vertical de la fíbula. Las consecuencias clínicas que pudiese traer la lesión del complejo lateral asociada a la estabilidad del anillo osteoligamentoso del tobillo aún permanecen desconocidas.

Respecto al diseño de nuestro modelo, se tomó en cuenta el estudio de Curtis et al., que describe que en presencia de 30° de rotación externa y 2 mm de acortamiento fibular, el contacto tibiotalar disminuye más de un 30%, aumentando así el riesgo de inestabilidad y artrosis secundaria⁽¹⁴⁾. De acuerdo con esto, nuestro objetivo fue replicar una fuerza de tracción vertical que fuese suficiente para ascender 2 mm la fíbula, según un estudio publicado por Lang et al. donde se describe que, para obtener un ascenso fibular de 2 mm, se requiere de una fuerza de tracción axial promedio de 53 N⁽¹⁵⁾. En su estudio utilizan piernas desarticuladas de la rodilla y el tobillo. Mantienen la tibia, la fíbula, la MIO y los ligamentos tibiofibulares superiores e inferiores indemnes.

Las limitaciones de este estudio incluyen el pequeño tamaño de la muestra y la naturaleza cadavérica del estudio. Es posible que las mediciones no reflejen completamente las del tejido vivo. Además, las muestras no sufrieron traumatismos por fractura. En el contexto de la fractura, también puede haber una alteración de la anatomía debido a la incongruencia ósea y el daño de los tejidos blandos.

Acerca de las fortalezas de este estudio, cabe destacar que es el primer estudio cadavérico diseñado para la evaluación de los ligamentos laterales en la estabilidad vertical de la fíbula. A pesar del bajo número de piezas cadavéricas, los resultados obtenidos fueron consistentes y tuvieron una distribución estadística normal. En relación con el diseño del modelo, en la medición inicial y sin ningún corte ligamentoso, las fuerzas verticales aplicadas sobre la fíbula y el desplazamiento secundario fueron concordantes con el micromovimiento vertical fisiológico de la fíbula publicado en la literatura, lo cual traduce que el modelo propuesto emularía de buena manera su movimiento vertical y las cargas sobre ella.

Conclusión

En este modelo cadavérico una lesión sindesmal completa produce un ascenso fibular medio de 3,96 mm. Al agregar la lesión del LTFA y el LFC, este llega a 10,2 mm, siendo esta diferencia mayor tras la sección del LFC.