Infiltraciones ecoguiadas en el tratamiento de la fasciosis plantar, ¿plasma rico en plaquetas o toxina botulínica?

Resumen

Introducción: el uso de la ecografía como apoyo diagnóstico y terapéutico en la fascitis (fasciosis) plantar (FP) ha aumentado en los últimos años, aunque con una evidencia limitada en cuanto a sus beneficios. Existen múltiples tratamientos para la FP, con una evidencia científica limitada y sin una guía clínica actualizada para su aplicación. En cuanto a las infiltraciones, sustancias como el plasma rico en plaquetas (PRP) y la toxina botulínica de tipo A (BTX-A) han mostrado resultados prometedores en ensayos clínicos aleatorizados (RCT), con mejoría clínica más duradera y mejor perfil de seguridad que los corticoides. No obstante, faltan estudios que comparen directamente el PRP y el BTX-A.

Material y métodos: se realizó una revisión de los RCT publicados en los últimos 10 años y de las revisiones sistemáticas y metaanálisis más recientes (5 años) que incluyeron tratamiento con infiltraciones de BTX-A y/o PRP para la FP. Se compararon las variables dolor (escala visual analógica –EVA–) y función (American Orthopaedic Foot and Ankle Society –AOFAS–) entre los pacientes tratados con PRP y BTX-A de los RCT.

Resultado y discusión: se incluyeron 21 RCT y 4 revisiones sistemáticas y metaanálisis. Ambos tratamientos con infiltraciones, PRP y BTX-A, proporcionaron mejoría del dolor y de la función con respecto a los valores pretratamiento a corto, medio y largo plazo. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre PRP y BTX-A a corto y medio plazo en cuanto al alivio del dolor. Existen escasos estudios con seguimiento a largo plazo, especialmente en el grupo BTX-A. Pocos estudios incluyeron la misma escala funcional, por lo que faltan datos para establecer conclusiones acerca de la superioridad de PRP vs. BTX-A. En cuanto al empleo de la ecografía, solo algunos estudios utilizaron la técnica ecoguiada para las infiltraciones y para la monitorización del tratamiento. Aunque no hay evidencia suficiente al respecto, se recomienda su uso como guía de infiltración, siendo dudosa la utilidad en el seguimiento.

Conclusiones: las infiltraciones de PRP son seguras y eficaces en el tratamiento de la FP a corto, medio y largo plazo. Los resultados de las infiltraciones de BTX-A parecen prometedores, si bien faltan estudios con seguimiento a largo plazo. No existen diferencias en cuanto al alivio del dolor a corto y medio plazo entre PRP y BTX-A. La evidencia en el uso de la ecografía es limitada, siendo recomendable su uso como guía en la infiltración y dudosa su utilidad en el seguimiento.

Abstract

Introduction: the use of ultrasound as a diagnostic and therapeutic tool in plantar fasciitis (PF) has increased in recent years despite the lacking evidence of its benefits. There are different treatments in PF, with limited scientific evidence and no recent clinical guidelines to direct their application. With regard to infiltrations, substances such as platelet-rich plasma (PRP) and botulinum toxin type A (BTX-A) have shown promising results in randomised clinical trials (RCT), with longer lasting clinical improvement and safer profile than corticosteroids. However, studies directly comparing PRP and BTX-A are lacking.

Material and methods: a review was performed including RCT published in the last 10 years and the most recent systematic reviews and meta-analyses (5 years) that included infiltrations with BTX-A and/or PRP for PF. Improvement in pain (visual analogue scale –VAS–) and function (American Orthopaedic Foot and Ankle Society –AOFAS–) were compared between patients treated with PRP and BTX-A from RCT.

Results and discussion: the review included 21 RCTs and 4 systematic reviews and meta-analyses. Both injections, PRP and BTX-A, provided improvement in pain and function compared to pre-treatment values in the short, medium and long-term. There were no statistically significant differences between PRP and BTX-A in the short and medium-term in pain relief. There are few studies with long-term follow-up, especially in the BTX-A group. Few studies included the same functional scale, so there is a lack of data to draw conclusions about the superiority of PRP vs. BTX-A. Regarding the use of sonography, little research used the ultrasound-guided technique for infiltrations and for treatment monitoring. Although the insufficient evidence in this respect, ultrasound is recommended as a guide for infiltration, being its usefulness in follow-up unclear.

Conclusions: PRP infiltrations are safe and effective in the treatment of PF in the short, medium and long-term. The results of BTX-A infiltrations seem promising, although long-term follow-up studies are lacking. There is no difference in short and medium-term pain relief between PRP and BTX-A. The use of ultrasound is limited, being recommended as a guide for infiltration, with an uncertain benefit in the follow-up.

Palabras clave

Keywords

Plantar fascitis Ultrasound Infiltrations Platelet-rich plasma Botulinum toxin

Introducción y objetivos

La fascitis plantar (FP) es la causa más frecuente de talalgia en el adulto. Considerada clásicamente una patología autolimitada, puede llegar a ser muy incapacitante, teniendo en cuenta su intensidad variable y que hasta en un 10% de los casos provoca síntomas durante más de un año^(1,2). De hecho, el término fascitis resulta poco apropiado, al tratarse de un proceso degenerativo por microtraumatismos y estrés continuo, más que inflamatorio, siendo más correctas las denominaciones de fasciosis o fasciopatía plantar^(3,4).

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, siendo el síntoma típico el dolor plantar medial a nivel insercional de la fascia plantar, inicialmente más intenso con los primeros pasos y que puede localizarse mediante la exploración física (palpación de la zona dolorosa). La ecografía, al ser no invasiva y estar cada vez más disponible en la práctica clínica habitual, puede ser una herramienta útil, ya sea como apoyo diagnóstico (engrosamiento de la fascia plantar), guía de tratamiento (infiltraciones ecoguiadas) y en el seguimiento (monitorización del tratamiento). Si bien, la evidencia con respecto a su aplicación en la FP es limitada.

Existen diferentes modalidades terapéuticas que pueden aplicarse de forma simultánea según las recomendaciones de 2017 del American College of Foot and Ankle Surgeons (ACFAS)⁽⁵⁾. Este consenso de expertos recomienda el uso de corticoides (CTC) intralesionales, al contrario que la revisión de la Cochrane del mismo año, que desaconseja su uso, al tener estos un efecto discreto y limitado en el tiempo y al no estar exentos de complicaciones, como atrofia grasa y rotura de la fascia plantar⁽⁶⁾. Entre las alternativas a las inyecciones de CTC, se han propuesto las infiltraciones de plasma rico en plaquetas (PRP) y de toxina botulínica de tipo A (BTX-A).

El PRP es un derivado sanguíneo autólogo que contiene elevadas concentraciones de plaquetas, factores de crecimiento y otros mediadores que aumentan la respuesta inflamatoria natural, promueven la diferenciación tisular específica de células mesenquimales y estimulan la angiogénesis. Las infiltraciones de PRP son seguras y bien toleradas en general, siendo el riesgo de infección mínimo, y con un mecanismo de acción dirigido a la patología subyacente de la FP (degeneración, hiperplasia angiofibrótica), promoviendo la reparación tisular^(7,8).

La BTX-A es una neurotoxina cuya acción principal y la única descrita en su ficha técnica es el bloqueo de la liberación de acetilcolina en la placa motora, provocando la relajación muscular. Además, se han reportado mecanismos de acción de la BTX-A en la modulación del dolor, tales como la disminución de la liberación de sustancia P, glutamato y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina tanto a nivel del sistema nervioso central como periférico; inhibición de la expresión de la ciclooxigenasa 2, reduciendo la síntesis de prostaglandinas; e inhibición de la expresión de los canales del receptor transitorio potencial vaniloide 1 (TRPV1), que tiene un papel importante en los mecanismos de sensibilización central. Por tanto, la BTX-A en la FP actúa tanto a nivel motor, con la relajación muscular, como a nivel sensitivo, reduciendo la transmisión del dolor⁽⁹⁾.

Ensayos clínicos publicados en la última década han comparado la eficacia de las infiltraciones de PRP y BTX-A con las inyecciones de CTC o placebo, con resultados prometedores en el uso de dichas sustancias. No obstante, faltan estudios que comparen directamente los tratamientos con infiltraciones de PRP y BTX-A, sin evidencia de la superioridad de una u otra inyección⁽¹⁰⁾. Según nuestro conocimiento, esta es la primera revisión que incluye el único ensayo clínico aleatorizado publicado que compara ambos tratamientos, PRP y BTX-A, en la FP⁽¹¹⁾.

El objetivo principal de este estudio es revisar los últimos ensayos clínicos aleatorizados (RCT), revisiones sistemáticas y metaanálisis publicados que utilizan PRP y/o BTX-A en comparación con otras infiltraciones en el tratamiento de la FP.

Los objetivos secundarios son comparar la eficacia de las infiltraciones de PRP y BTX-A a corto, medio y largo plazo, y evaluar la utilidad diagnóstica y terapéutica de la ecografía en la FP.

Material y métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed, EMBASE y Cochrane de los RCT publicados en los últimos 10 años y de las revisiones sistemáticas y metaanálisis publicadas en los últimos 5 años, utilizando el siguiente algoritmo de búsqueda: (plantar fasciitis OR plantar fascia OR plantar fasciosis OR plantar fasciopathy) AND (prp OR platelet-rich plasma OR botulinum toxin OR btx-a OR botox).

Los criterios de inclusión fueron: 1) tipo de estudio: RCT, revisiones sistemáticas o metaanálisis; 2) tema del estudio: infiltraciones en la FP; y 3) año de publicación: desde 2014 para los RCT y desde 2020 para las revisiones. Los criterios de exclusión fueron: 1) publicaciones en lengua diferente al inglés; 2) no utilización de variables clínicas; y 3) seguimiento menor de 6 semanas.

Se registraron los datos de las variables de dolor (escala visual analógica –EVA–) y función (American Orthopaedic Foot and Ankle Society –AOFAS–) de los ensayos clínicos incluidos. Se realizó un estudio descriptivo estratificado por tratamiento (BTX-A vs. PRP) de las variables cuantitativas, expresados como media ± desviación estándar. Posteriormente, se realizó un estudio bivariante en el que, en primer lugar, se determinó si las variables cuantitativas seguían una distribución normal mediante el test de Shapiro-Wilk. Para describir la significancia y las asociaciones entre variables tras la intervención, se utilizaron test paramétricos y no paramétricos según procedió, el test T de Student para las variables que seguían una distribución normal y la U de Mann Whitney para las no paramétricas. Se consideró indicador de una diferencia significativa un valor de p < 0,05.

Resultados y discusión

En la última década se han publicado 21 RCT que utilizaron la inyección de PRP como tratamiento de la FP, de los cuales solo 7 tuvieron seguimiento a largo plazo (Tabla 1)^(11-29). Las infiltraciones de BTX-A fueron estudiadas en 7 RCT, con solo 4 con resultados a largo plazo (Tabla 2)^{(11,30,31,32,33,34,35)}. El dolor según la EVA fue la variable más frecuentemente empleada. El grupo control más frecuente fue la inyección de CTC, identificándose un único RCT que compara directamente PRP y BTX-A. Solo 8 estudios incluyeron la medida del grosor ecográfico como variable (Tablas 1 y 2).

Reducción del dolor

La mayoría de los RCT reportaron mejoría progresiva del dolor, obteniendo los mejores resultados a los 6 meses desde la infiltración (Tablas 3 y 4)^{(8,11,13,15-22,26,29-34)}. A largo plazo, el PRP proporcionó mejoría del dolor con respecto a los valores pretratamiento y con respecto a otros tratamientos, salvo en el estudio de Ugurlar et al., que reportaron una pérdida de su efecto en el tiempo⁽¹⁸⁾. Ruiz-Hernández et al. reportaron un discreto empeoramiento del dolor a los 12 meses para los pacientes tratados con BTX-A, aunque manteniendo la mejoría con respecto a los valores pretratamiento y sin diferencias estadísticamente significativas con respecto al grupo PRP⁽¹¹⁾. Otros 3 estudios reportaron la mejoría del dolor para los pacientes del grupo de BTX-A a los 12 meses, apoyando su eficacia a largo plazo (Tabla 4).

Mejoría funcional

Tanto los RCT con PRP como los que utilizaron la infiltración de BTX-A reportaron una mejoría funcional significativa a partir del primer mes de tratamiento, siendo más marcada a partir del tercer y el sexto mes. Los estudios con seguimiento a largo plazo muestran un efecto mantenido en el tiempo con ambos tratamientos (Tablas 5 y 6)^{(11-13,15,18,19,21,22,29,31,33)}.

PRP vs. BTX

Se comparó la mejoría del dolor (EVA) y de la función (AOFAS) entre los pacientes tratados con PRP y BTX-A de los RCT que incluyeron los datos de dichas variables (media ± desviación estándar). En la evolución del dolor (EVA) no hubo diferencias estadísticamente significativas a lo largo del seguimiento entre los grupos PRP y BTX-A. No obstante, a medio plazo (6 meses) se observó una tendencia a obtener mejores resultados en los pacientes tratados con PRP, con una diferencia de medias de 0,64 (IC 95%: −0,06-1,2; p = 0,29). A largo plazo para el dolor y en todo el seguimiento para la escala AOFAS el tamaño muestral fue pequeño, no pudiendo determinarse la normalidad y utilizando test no paramétricos, sin diferencias entre BTX-A y PRP, aunque serían necesarios más estudios, con un mayor tamaño muestral, para confirmar estos datos (Figura 1).

Revisiones sistemáticas y metaanálisis

En los últimos 5 años se han publicado 4 revisiones sistemáticas y/o metaanálisis sobre las infiltraciones en el tratamiento de la FP. Hurley et al. en 2020 compararon la eficacia de las infiltraciones de PRP y CTC, reportando mayor mejoría clínica (EVA y AOFAS) con el PRP a medio y largo plazo, siendo similares los resultados a corto plazo. Como limitación, señalaron la falta de publicación de la composición del PRP en los estudios⁽³⁶⁾. En el metaanálisis publicado en 2021 por Gao et al. que incluyó 30 RCT que utilizaron diferentes tipos de infiltraciones y terapias mínimamente invasivas (no quirúrgicas) encontraron mayor alivio del dolor con el empleo de BTX-A con respecto al PRP, aunque sin ser las diferencias estadísticamente significativas. Para la infiltración con BTX-A en el gemelo medial (70 UI) guiado por ecografía señalaron una probabilidad de efectividad del tratamiento mayor del 85% a corto y medio plazo (3 semanas-6 meses), siendo alrededor el 75% para la infiltración de BTX-A en la fascia plantar. En relación con las infiltraciones de PRP concluyeron que se producía una ligera disminución del efecto con el tiempo (a los 4-6 meses)⁽³⁷⁾. Este último dato contrasta con otros estudios con seguimiento a largo plazo (12 meses), que reportan los mejores resultados tanto en términos de dolor como de función a los 12 meses^(11,25). Acosta-Olivo et al. en 2022 señalaron la eficacia del BTX-A a corto plazo en revisiones previas y analizaron estudios recientes con seguimiento a largo plazo. Concluyen una mejoría significativa en el dolor con respecto a los valores pretratamiento tanto a corto como a largo plazo (12 meses), considerando una mejoría de la función clínicamente relevante a los 6 meses. No encontraron reducción significativa del grosor ecográfico de la fascia tras la infiltración de BTX-A y señalan la heterogeneidad en los estudios en cuanto a dosis (unidades) y volumen de BTX-A, y al lugar de inyección (el más frecuente en la fascia plantar o alrededor de esta)⁽³⁸⁾. En la revisión sistemática más reciente, publicada en 2024, Herber analizó la eficacia del PRP, siendo la principal conclusión la mejoría clínica (EVA y AOFAS) con respecto a otros tratamientos, sin diferencias en la medida del grosor ecográfico. Como limitación, esta revisión no incluyó estudios que utilizaron BTX-A en el tratamiento de la FP⁽³⁹⁾.

Uso y utilidad de la ecografía

El empleo de la ecografía es útil para identificar la zona patológica de la FP. Si no se utiliza la ecografía, el punto de infiltración se decide por palpación de la zona más dolorosa, sin determinar el área ni la profundidad, siendo las infiltraciones ecoguiadas más precisas, reduciendo los efectos adversos^(40,41). Solo 7 RCT utilizaron una técnica de infiltración ecoguiada^{(11,14,20,23,27,33,35)}. Aunque los RCT que utilizaron infiltraciones por referencias anatómicas reportaron buenos resultados clínicos, parece razonable recomendar el uso de la ecografía como guía de infiltración, al ser una herramienta no invasiva, sin radiación, coste-efectiva y bien tolerada por los pacientes⁽⁴⁰⁾. En cuanto al seguimiento, se ha reportado una reducción significativa del grosor ecográfico en pacientes tratados con PRP^{(11,17,22,29)}. No obstante, la correlación entre la disminución del grosor y la mejoría clínica (dolor y función) ha sido poco estudiada. Acosta-Olivo et al. no encontraron una reducción significativa del grosor ecográfico en los pacientes tratados con BTX-A⁽³⁸⁾. En este contexto, no sería necesario su uso de manera rutinaria como monitorización de la respuesta al tratamiento, aunque serían necesarios más estudios con seguimiento a largo plazo para una mayor evidencia.

Limitaciones

Existe gran heterogeneidad en los estudios que utilizaron el PRP, con el uso de diferentes kits comerciales o técnicas de obtención, sin reportar un análisis de calidad o composición celular del PRP obtenido. Por otro lado, los estudios que emplearon BTX-A utilizaron diferentes fármacos (Botox^®, Dysport^® o incobotulinumtoxinA^®), dosis y técnica de infiltración (gemelos y/o fascia). Se requieren más estudios que reporten de forma precisa las técnicas para que sean reproducibles, que comparen entre sí diferentes técnicas para una misma sustancia y que reporten información acerca del proceso de elaboración del PRP y su análisis citológico.

En las revisiones sistemáticas y metaanálisis más recientes y que incluyen estudios con seguimiento a largo plazo no se comparó directamente la eficacia de las infiltraciones de PRP y BTX-A, siendo el estudio de Ruiz-Hernández et al. el único ensayo clínico que comparó directamente ambas sustancias en el tratamiento de la FP^(11,36,38). La presente revisión es la única que incluye un análisis comparativo de la eficacia de PRP y BTX-A en cuanto al alivio del dolor a medio plazo. Se requieren más estudios, especialmente con seguimiento a largo plazo (12 meses), para determinar si hay diferencias entre ambos tratamientos.

Como las líneas de investigación futuras, cabría considerar el empleo de tratamientos combinados como la aplicación de PRP a nivel de la fascia plantar y BTX-A a nivel gemelar para conseguir un efecto sinérgico en el tratamiento de la FP, aún no estudiado.

Conclusiones

Existe evidencia suficiente para recomendar la infiltración de PRP en el tratamiento de la FP, habiendo demostrado mejoría clínica y funcional a corto, medio y largo plazo.

Los resultados con BTX-A parecen prometedores, aunque con menos estudios publicados con seguimiento a medio y largo plazo, y con resultados dispares a largo plazo.

No hay diferencias en cuanto al alivio del dolor entre PRP y BTX-A a corto y medio plazo (1, 3 y 6 meses), siendo la evidencia limitada a largo plazo (12 meses).

La utilización de la ecografía supone un apoyo diagnóstico y constituye una guía para la infiltración, aumentando la precisión y reduciendo los efectos adversos, aunque con dudosa utilidad en la monitorización del tratamiento, dada la falta de correlación clínico-radiológica.

Figuras y tablas

Detalles

Autores

Isabel María Ruiz Hernández

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Son Llàtzer. Palma de Mallorca, Islas Baleares

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Financiación. Los autores declaran que este trabajo no ha sido financiado.

Conflicto de intereses. Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Premios

El estudio presentado en este artículo recibió el premio a la Mejor Comunicación Oral en el Congreso de la Sociedad Española de Medicina y Cirugía de Pie y Tobillo (SEMCPT) celebrado en Mérida en 2024.

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