Introducción
Las fracturas de calcáneo representan aproximadamente un 60% de los traumatismos del tarso y el 2% del total de las fracturas diagnosticadas en el miembro inferior(1). Se trata de una lesión grave que en ocasiones pasa a un segundo plano en el contexto del paciente politraumatizado, en el que otras lesiones sistémicas y musculoesqueléticas tienen prioridad.
Cuando es necesario emplear un tratamiento quirúrgico, son aplicables los principios de la osteosíntesis, pero históricamente los resultados han sido controvertidos. La causa de estos malos resultados es debida a la dificultad técnica y a la morbilidad posquirúrgica, por lo que los resultados a largo plazo tras la cirugía no son muy diferentes a los del tratamiento funcional(2,3).
Así, se ha demostrado que una osteosíntesis imperfecta es bastante peor que el tratamiento funcional pues a la baja eficacia añade mayor tasa de complicaciones(4,5). Sin embargo, como cualquier fractura intraarticular desplazada, la reconstrucción y osteosíntesis estable es la técnica de elección.
La decisión terapéutica en las fracturas de calcáneo depende de múltiples factores determinantes que incluyen, además del tipo de fractura, la edad del paciente, las enfermedades concomitantes, las lesiones asociadas y la experiencia del cirujano(2,6).
En la actualidad el tratamiento sigue siendo motivo de controversia y las opciones terapéuticas descritas variadas. Por un lado, se encuentra el tratamiento conservador; las opciones quirúrgicas abarcan la reducción abierta y osteosíntesis, reducción y fijación percutánea y, finalmente, reconstrucción y artrodesis subastragalina primaria(2,7,8).
El objetivo del presente trabajo fue revisar los resultados clínicos obtenidos en el tratamiento de las fracturas de calcáneo y su relación con los hallazgos radiológicos según los diferentes tratamientos aplicados.
Material y métodos
Se realizó un estudio descriptivo observacional y retrospectivo, sobre una serie de 51 pacientes con un total de 56 fracturas de calcáneo entre el periodo de 2008 a 2017 que ingresaron en nuestro centro hospitalario.
Figura 1. Clasificación de Sanders para fractura de calcáneo.
En todos los casos obtuvimos variables como la estancia hospitalaria, datos demográficos (incluyendo sexo y edad), lateralidad de la lesión, antecedentes médicos relevantes, mecanismo causal y demora quirúrgica. Se aplicó la clasificación de Sanders(9)(Figura 1), ya que es la más utilizada en la literatura, aunque hasta el momento no se ha desarrollado una clasificación que considere todos los aspectos que concurren en las fracturas de calcáneo. Se procedió a la medición del ángulo de Böhler antes y después del tratamiento.
Aplicamos la escala AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society)(10) a los 12 meses de evolución con el fin de evaluar los resultados clínicos en función al tratamiento indicado, que abarcaba por un lado el tratamiento conservador, frente a diferentes opciones quirúrgicas como fijación interna mediante placa de reconstrucción, empleo de tornillos percutáneos y artrodesis primaria con sistema Vira®. Agrupamos la puntuación final obtenida en resultados excelentes-buenos (> 70) y regulares-malos (< 69). Los datos obtenidos fueron analizados usando el programa estadístico IBM® SPSS® Advanced Statistics V. 20.0.
Resultados
Se revisaron 56 fracturas de calcáneo que correspondían a 51 pacientes, con una media de edad de 44,7 años (rango: 24-77) (DE: 12,6; IC 95%). La distribución por sexo fue de 39 varones (76,5%) y 12 mujeres (23,5%). Dentro de los antecedentes personales relevantes, el más frecuente fue el tabaquismo. La mayoría de las fracturas eran cerradas (98%), excepto una clasificada como abierta de grado I de Gustilo (2%). Se estableció que el mecanismo causal predominante fue la caída casual por precipitación desde altura variable (80,76%), accidentes de tráfico (9,61%), accidentes laborales (5,76%) y otras causas (3,84%). Se encontraron fracturas asociadas en el 19,6% de los casos, entre las que predominaban las fracturas vertebrales y de miembros inferiores. La media de la estancia hospitalaria fue de 6,1 días y la demora quirúrgica de 4,53 días en promedio.
Figura 2. Tratamiento empleado según el tipo de fractura.
Según la clasificación de Sanders, los tipos de fractura más frecuentes fueron los tipos IV y IIA (Figura 2); no fue posible clasificar 13 fracturas ya que no disponían del estudio de tomografía axial computarizada (TAC) necesario para aplicar este sistema de clasificación. El tratamiento quirúrgico fue el más frecuentemente empleado (55,36%), frente al conservador (44,64%).
En la escala de valoración AOFAS se obtuvo una puntuación promedio de 80,61 (DE: 11,85). El 78,6% fue valorado como resultados excelentes-buenos y el 21,4% como regulares-malos. Entre las complicaciones tardías encontradas, la artrosis subastragalina fue la más frecuente, seguida de la intolerancia al material de osteosíntesis. El 28,57% de los pacientes con secuelas requirieron intervención quirúrgica, principalmente extracción de material de osteosíntesis (16%), artrodesis subastragalina (10,7%) y un caso requirió liberación de los tendones peroneos (1,7%).
Tras estudiar la posible correlación entre diferentes variables, encontramos que de los 25 pacientes tratados de forma conservadora el resultado fue excelente-bueno en el 68% de los casos, mientras que de los 22 tratados con placa de reconstrucción el 95,4% obtuvieron resultados clínicos valorados como excelentes-buenos. La mitad de los tratados con tornillos canulados percutáneos presentaron resultados favorables y en el caso del sistema Vira® el 80% tuvo resultados excelentes-buenos. En la Figura 3 se muestra un caso tratado quirúrgicamente con este sistema.
Figura 3. Caso tratado con artrodesis primaria. A: tomografía de fractura de calcáneo de tipo III AB; B: resultado posquirúrgico mediante artrodesis primaria con clavo Vira®.
Al comparar los tipos de tratamiento empleados y la restauración de la anatomía del calcáneo tomando como referencia el ángulo de Böhler, encontramos que la recuperación del ángulo normal se logró, principalmente, usando la placa de reconstrucción. En 35 casos se logró un ángulo postintervención normal y se obtuvieron resultados excelentes-buenos según la escala AOFAS en 31 de ellos (88,6%). En 16 casos el ángulo fue plano, con resultados clínicos excelentes-buenos en 10 de ellos (62,5%) y de los 5 casos con ángulo invertido postintervención, 3 de ellos obtuvieron buenos resultados clínicos.
De los 25 casos tratados de forma conservadora obtuvimos resultados excelentes-buenos en 17 de ellos (68%). Cuando se comparan los resultados con el tratamiento quirúrgico, se encontraron mejores resultados en aquellos casos tratados con placa de reconstrucción (excelente-bueno: 21/regular-malo: 1) que en los tratados de forma conservadora (excelente-bueno: 17/regular-malo 8), sin diferencias estadísticamente significativas. Comparamos los casos de fracturas de calcáneo de tipo IV tratados de forma conservadora, con placa de reconstrucción o con artrodesis primaria. Obtuvimos resultados clínicos excelentes-buenos en 5 de los 6 casos tratados con placa (83,3%); de los 2 casos tratados de forma conservadora se obtuvieron resultados satisfactorios en ambos, mientras que obtuvimos resultados excelentes-buenos en 3 de los 4 casos tratados con sistema Vira® (75%), sin encontrar diferencias estadísticamente significativas.
Discusión
Mitchell y McKinley(1) en el Reino Unido analizaron 752 fracturas de calcáneo y encontraron porcentajes similares a los obtenidos en nuestro análisis de la distribución de las variables demográficas encontradas en nuestra serie. Los tipos de fractura más frecuentemente encontrados en nuestro estudio corresponden a los tipos IIA y IV de Sanders. Esta clasificación está basada en la imagen de TAC en el plano frontal buscando la de mayor desplazamiento articular. Presenta una fiabilidad interobservador moderada(11,12). Divide el cuerpo del calcáneo en 4 columnas con líneas que se correlacionan con los trazos más frecuentes de fractura.
Al no considerar otros cortes de TAC, puede pasar por alto otros trazos de fractura. Tampoco considera el grado de desplazamiento, la complejidad del trazo, los hundimientos osteocondrales, los atrapamientos canaliculares ni el estado de las partes blandas.
Soohoo y Famg(13) en 2011 observaron en 4.481 pacientes con fractura de calcáneo una tasa de infección de herida quirúrgica igual a la encontrada en nuestra serie (1%) y el 3,49% requirió artrodesis subtalar a los 5 años poscirugía. En nuestra serie se realizaron 6 artrodesis subtalares para tratamiento de artrosis subastragalina como secuela de fractura de calcáneo, que corresponden al 10,7% del total de las fracturas revisadas.
El clavo Vira® representa una opción validada en el tratamiento quirúrgico de las fracturas del calcáneo, con buenos resultados clínicos y radiológicos a costa de una mínima agresividad quirúrgica y baja tasa de complicaciones(6,7,14). En nuestra serie la artrodesis subastragalina primaria se indicó en aquellos pacientes con fracturas intraarticulares más complejas: en el 33% de las Sanders de tipo IV y en el 50% de las de tipo IIIBC. La reducción abierta y la fijación interna con placas fue el más usado (45,23%) y su indicación más frecuente fue en las fracturas de tipo IIA y IV (Figura 2).
Existen trabajos publicados previamente en los que los resultados clínicos no muestran correlación con la disminución radiográfica del ángulo de Böhler(15,16). Al comparar los resultados de la escala AOFAS con el ángulo postintervención, se encontró que en la mayoría de los pacientes en los que se obtuvieron ángulos normales o planos los resultados clínicos fueron excelentes-buenos, aunque la diferencia no era estadísticamente significativa respecto al ángulo invertido.
Estudios publicados muestran resultados clínicos favorables en fracturas de calcáneo Sanders de tipo I y II, tratadas con osteosíntesis mínimamente invasiva comparada con las tratadas mediante reducción abierta y fijación interna(17,18,19). En nuestra serie obtuvimos resultados excelentes-buenos en el 75% de los pacientes tratados con osteosíntesis mínimamente invasiva y correspondían a fracturas Sanders de tipo II.
Publicaciones recientes concluyen que un tratamiento conservador puede ser más simple, menos costoso, con pocas complicaciones y mejor tolerado que la cirugía(15,20). En nuestro caso, el 68% de los pacientes tratados con este método obtuvo resultados favorables, mientras que esto mismo se logró en el 95,4% de los tratados con reducción abierta y fijación con placa atornillada.
Los resultados clínicos obtenidos con el tratamiento de las fracturas de calcáneo son muy variables y no hay diferencias estadísticamente significativas que nos permitan asegurar que la restauración de la anatomía normal del calcáneo, interpretada esta como la corrección radiológica del ángulo de Böhler, lleve a la obtención de mejores resultados funcionales para el paciente(15,21). La gravedad del compromiso intraarticular de la fractura implica una mayor dificultad técnica para la restauración de la congruencia articular y, por tanto, una más alta tasa de artrosis subastragalina(3).
Conclusiones
Nuestro estudio revela que sigue siendo controvertido el papel de la cirugía en las fracturas de calcáneo, en relación con el tratamiento conservador, ya que no encontramos evidencia que demuestre la superioridad de un tratamiento sobre otro. De la misma manera, en concordancia con la literatura publicada, no encontramos ninguna relación entre recuperación del ángulo de Böhler y los resultados clínicos obtenidos.
Consideramos necesario realizar estudios prospectivos, aleatorizados, comparando la cirugía convencional con el tratamiento conservador y los resultados clínicos a largo plazo.