Introducción
La mano es quizá nuestro elemento corporal más útil para interactuar con nuestro entorno, a la vez que un importante instrumento de comunicación y de expresión. De ahí que “cualquier nivel de amputación lleva a un grado de incapacidad que puede limitar al individuo incluso para realizar actividades tan elementales como la alimentación y el aseo personal de manera permanente, requiriendo posteriormente la readaptación laboral o cambio de puesto de trabajo”(1), con el consiguiente impacto económico en que se traduce el coste personal, social, laboral y asistencial de la misma.
Material y métodos
Se investigan en la base de datos de FRATERNIDAD-MUPRESPA (unificada para todo el territorio nacional) las historias clínicas referidas a accidentes laborales atendidos en Andalucía, Ceuta, Melilla y Canarias (Zona Sur, según la compartimentación administrativa de la Mutua) del 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2018. Se seleccionan los traumatismos de mano y, de entre ellos, los que implican amputación de dedos, determinando en cada expediente el puesto de trabajo del paciente, dedo o dedos afectados y nivel, correspondencia con mano dominante, fecha y hora del traumatismo, interconsultas realizadas a especialistas, tiempo de rehabilitación requerido, tiempo de baja laboral, incapacidad concedida y coste total del proceso, incluyendo asistencia, días de trabajo perdidos e indemnizaciones por secuelas. Se consultan también estamentos gubernamentales y sindicales para recabar, fundamentalmente, datos estadísticos y criterios legislativos en relación con la casuística y valoración de indemnizaciones e incapacidades.
Resultados
Se contabilizan 5.095 accidentes laborales, implicando 434 a manos, 314 a dedos de la mano y 42 amputaciones, con unos porcentajes del 8,51%, 6,16% y 0,82% respectivamente.
En 2 casos hubo afectación de 2 dedos, el 2.º y 3.º de la mano izquierda y el 3.º y 4.º de la derecha respectivamente. Del resto, en 11 casos resultó lesionado el primer dedo; en 9, el 2.º; en 10, el 3.º; en 4, el 4.º, y en 6, el 5.º, sin apenas diferencias entre mano dominante y no dominante (Figuras 1 y 2).
El nivel de amputación ha correspondido mayoritariamente a la falange distal, con 26 casos (61,9%), 11 en la mano dominante y 15 en la no dominante.
Hemos podido también recoger la hora y fecha del suceso, encontrando el mayor incremento en jueves y viernes (50%), con el mínimo el sábado y el domingo, y respecto a la hora, entre las 12:00 y las 15:00 se produjeron 16 de los 42 accidentes registrados (38,1%), más que en todo el turno de tarde (12 casos, 28,6%). No se ha producido ningún caso en horario nocturno (Figuras 3 y 4).
Al tratarse principalmente de lesiones apicales, se han reparado remodelando el muñón, con resultado satisfactorio. En un caso se reimplantó, estando el paciente aún en seguimiento, y en otro, tampoco finalizado, se realizó un injerto por complicación en la evolución.
En 26 casos se realizaron interconsultas a especialistas, 128 en total, fundamentalmente a Traumatología (72) y Cirugía Plástica (37). 2 pacientes requirieron atención psicológica, y en 8 casos consta “consulta a especialista” sin otra especificación. Sólo se reflejan, a efectos contables, las consultas o actuaciones externalizadas ya que las propias no generan gastos adicionales. En cuanto a la rehabilitación, las sesiones en clínicas propias quedan registradas, en tanto que las externalizadas únicamente figuran en facturación. Así, los 15 casos con 0 sesiones muy probablemente sea por este motivo, si bien, por la incertidumbre, se excluyen, resultando que los 27 pacientes restantes, realizaron entre 5 y 119. Eliminando a este último paciente para evitar el sesgo, el promedio ha sido de 24 días (Figuras 5 y 6).
En relación con la I.T., ésta ha oscilado entre los 17 y los 483 días sin que sean cifras definitivas, ya que el paciente de los 483 días estaba en prórroga de I.T., y 2 más (con 147 y 357 respectivamente) continúan en I.T., habiendo superado 3 los 300 días. 7 no llegaron al mes (tiempo estimado por el I.N.S.S.). Eliminando esos 3 pacientes para evitar el sesgo, el promedio ha sido de 68 días (Figura 7).
El coste en días de trabajo perdidos asciende a 145.570,04€ hasta el momento, (3 casos no están resueltos), oscilando entre 472,34 € y 19.286,19 €, si bien este caso, junto con otros 2 que llevan acumulados 16.032,87 € y 18.928,77 € hasta el momento exceden con mucho al inmediato anterior en cuantía, con 5.484,18 €. El promedio, excluyendo esos tres casos, ha sido de 2.341,59 € (Figura 8).
Los gastos asistenciales han sumado 134.078,09 €, cubriendo transporte, medicación, material ortopédico, consultas médicas, curas, pruebas diagnósticas, estancia hospitalaria, intervenciones y fisioterapia. Se insiste en que no es el coste real al no contabilizarse el generado en centros propios.
Las indemnizaciones suman 32.810 €, casi todas por lesiones permanentes no invalidantes, excluyendo 9 casos: 2 que continúan en I.T., otro en prórroga de I.T., otro con una I.P.T. y 5 en trámite, pendientes de resolución del I.N.S.S. 11 casos se resolvieron sin secuelas, no procediendo compensación económica (Figura 9).
Finalmente, la cuantía total de pérdidas producidas por los 42 casos analizados es de 312.458,13 €, resultado de la suma de todos los gastos consignados en cada expediente, con un promedio de 7.439,48 €. Los valores detallados para cada paciente se exponen en las Tablas 1, 2 y 3.
Discusión
Centrándonos en las amputaciones de dedos de la mano, en Estados Unidos, de los 2 millones de trabajadores incapacitados cada año, unos 400.000 lo son por lesiones de las manos, y de ellos, el 72% en los dedos(1), una proporción casi idéntica a la nuestra (72,35%). También en Estados Unidos, en un estudio sobre una muestra de 66 hospitales, se contabilizaron 948 casos de amputaciones de dedos por actividades ocupacionales no laborales(2), extrapolándose una estimación nacional de 30.673 amputaciones. En nuestro caso no hay diferencias con respecto a la dominancia de la mano; el tiempo de I.T. (68 días) es prácticamente el mismo, pero el promedio de nuestros gastos es sensiblemente inferior (7.439,48 €).
En Venezuela, Fernández D’Pool y Montero(3) hallan que las lesiones de mano representan el 36% del total de los accidentes laborales, si bien sólo un 5% fue incapacitante y sólo el 72% interesó los dedos, y otro estudio similar(4)sobre 2.546 accidentes que afectaron a manos, corrobora estos parámetros, haciendo constar que “entre los principales agentes productores de accidentes destacan los materiales, sustancias y radiaciones (46%), otros aparatos (30%) y las máquinas (10%)”. Martínez et al.(5) hallaron que, de 623 accidentes confirmados, 294 afectaron a dedos y manos (47,19%), correspondiendo 196 (66,7%) al sector metalmecánico.
Liang et al.(6) analizan 2.950 reclamaciones de discapacidad compensatoria en Taiwán. Alrededor del 96% de los casos involucró la amputación de dedos, con una incidencia anual 12,5 por cada 100.000 trabajadores. Ahondando en los aspectos económicos, Sahin et al.(7), en 79 pacientes en edad laboral (18-65 años) calculan que el coste medio fue de 3.663$.
En un informe de la Unión Europea(8) sobre 3.983.882 lesiones laborales contabilizadas, 306.709 afectaron a las manos excluyendo dedos (7,7%) y 688.186 a los dedos (17,27%), de las cuáles 12.370 cursaron con amputación (0,31%). Atendiendo al promedio de días perdidos por tipo de lesión, las amputaciones traumáticas significaron 102 días de baja.
En España, durante 2017, se produjeron 1.199 accidentes laborales que cursaron con amputaciones traumáticas(9), y el 85% causó baja laboral por un periodo superior a un mes. El I.S.T.A.S.(10) señala un máximo de 1.349 amputaciones en 2011 y un mínimo de 1.087 en 2013, sin aclarar qué miembros resultaron lesionados.
Respecto a las indemnizaciones las tablas AMA constituyen el baremo de aplicación más generalizado en los países occidentales(11). Existe, además, un baremo europeo elaborado por la Confederación Europea de Expertos en la Valoración y la Reparación del Daño Corporal (CEREDOC).
En cuanto a las técnicas reparadoras, todos los procedimientos van encaminados a una de estas tres opciones: remodelación del muñón, reimplante anatómico o colocación de prótesis. Sokol y Berggren(12) denuncian la confusión a la hora de actuar, señalando 4 objetivos primarios (durabilidad, mantenimiento de la función sensitiva y motora, satisfacción estética y eliminación del dolor) y 3 secundarios (mínima estancia hospitalaria, mínimo tiempo de baja laboral y no dolor en la zona donante en caso de injertos).
Miller et al.(13) insisten en la escasez de evidencia para apoyar cualquier tratamiento en una encuesta a 198 cirujanos de mano. Sánchez, Torres y Pozo(14) inciden en lo mismo, y en la alta correlación de las amputaciones distales con la incapacidad laboral, y Zhu, Bao y Zheng(15) lo ratifican sobre 1.023 pacientes con amputación traumática de un solo dedo. No obstante, Torres-Fuentes et al.(16) en sus 91 casos exponen que la clasificación de Allen no resultó útil, optando por una propia. Wang et al.(17), revisando 38 casos de amputación de punta de dedos establecen que con la reconstrucción se puede lograr una sensibilidad y un movimiento satisfactorios y los pacientes pueden volver a trabajar en aproximadamente 7 semanas.
En relación al pulgar, Fattor et al.(18) evalúan 25 casos de amputaciones, practicándose 11 reimplantes con un fracaso de 3. Estos autores comentan que todos los pacientes recuperaron la sensibilidad y 17 volvieron a su trabajo. Del Piñal et al.(19) presentan 5 casos de trasplantes autólogos de dedos del pie a la mano en 5 pacientes, exponiendo que desde 1995 han realizado 95, con un solo fracaso.
Sears et al.(20) realizan un análisis económico sobre las reconstrucciones y reimplantes de dedos amputados, valorando el coste-compensación de ambas opciones sobre una encuesta en 437 adultos, encontrando que la reimplantación es más costosa que la remodelación del muñón, siendo el reimplante de un solo dedo el que presenta un mayor índice (136.400$ respecto a la ganancia en calidad de vida).
Conclusiones
- Los accidentes laborales que implican amputación de dedos de mano es inferior al 1% de la casuística global en el periodo y localización estudiados.
- El coste medio estimado es de casi 7.500 €, inferior al real y excluyendo complicaciones.
- Salvo en 6 casos, todas las lesiones interesaron sólo la porción apical de los dedos, con muy poca repercusión funcional, interviniendo siempre el factor humano, por distracción o incumplimiento de las medidas de seguridad.
- El mayor índice de siniestralidad ocurre los jueves y viernes y entre las 12:00 y las 15:00, sin tener más información para correlacionarla con algún hecho en concreto.
- Sobre la reparación, la remodelación del muñón es la técnica electiva, con buen resultado. Sólo en un caso se practicó un reimplante.
- En 11 casos no procedió indemnización y a 22 se les concedió en concepto de lesiones permanentes no invalidantes, con limitaciones funcionales mínimas; en uno se determinó incapacidad total para su trabajo habitual, y 8 están en espera de resolución del I.N.S.S.