Introducción
La electrólisis percutánea intratisular (EPI®) es una técnica de fisioterapia, mínimamente invasiva, de reciente desarrollo, que consiste en aplicar localmente sobre un tejido degenerado una corriente galvánica, a través de una aguja de acupuntura ecoguiada, que actúa como electrodo negativo (cátodo). Sus efectos iónicos provocan una reacción electroquímica (ablación electrolítica no termal), que induce una respuesta inflamatoria controlada, permitiendo activar los mecanismos celulares implicados en la fagocitosis y en la regeneración del tejido blando dañado (tendón, ligamento, músculo, etc.)(1)(2)(3).
El creador de esta técnica es el fisioterapeuta José Manuel Sánchez Ibáñez, que la desarrolló y publicó inicialmente en su tesis doctoral Evolución clínica en el tratamiento de la entesopatía rotuliana crónica mediante electro-estimulación percutánea ecodirigida: estudio de una serie de casos en población deportiva (Facultad de Veterinaria de la Universidad de León, 2013). En ella expone los efectos terapéuticos de la aplicación de una corriente galvánica, dirigida exclusivamente al área de tendón degenerado. Dicha corriente provoca una reacción tisular que induce una rápida reparación de dicho tendón, en un estudio experimental en animales, junto a una serie de casos clínicos en deportistas con tendinopatía rotuliana(4).
Aunque inicialmente la técnica fue descrita y estudiada para el tratamiento de la tendinopatía rotuliana, posteriormente su uso se ha extendido a otras patologías musculotendinosas e incluso a patologías por atrapamiento de nervios periféricos.
Esta técnica también se denominaba microrregeneración endógena guiada (MEG), pero actualmente se utiliza únicamente el término EPI®.
¿Qué dice la literatura?: revisión bibliográfica y búsqueda de evidencia
A pesar de que existe una experiencia de más de 15 años en el uso de la técnica EPI® y de haberse extendido su uso entre los clubes deportivos en todo el mundo, ha sido en los últimos años cuando ha aparecido literatura científica avalando esta técnica. Estudios recientes apoyan sus buenos resultados clínicos en el tratamiento de la tendinopatía degenerativa del tendón rotuliano, en comparación con el tratamiento conservador(5)(6)(7).
Existe evidencia científica en estudios de investigación en animales. Abat et al. concluyeron, con un nivel de evidencia I, que la técnica EPI® produce, en la lesión tendinosa inducida mediante inyección de colagenasa de tipo I en ratas, un aumento de los mecanismos moleculares antiinflamatorios y angiogénicos(7). Sin embargo, el propio Sánchez Ibáñez manifiesta, en su anteriormente mencionada tesis doctoral, que “existen controversias respecto a la validez de los estudios acerca de tenopatías en modelos animales”(4).
En estudios experimentales con tendones humanos se ha visto una desproporción de ciertas citocinas y metaloproteasas (MMP), prostaglandinas E2 (PGE2), interleucinas-6 (IL-6) e interleucinas-1b (IL-1b), responsables y mediadores en la respuesta inflamatoria(8)(9).
Otros estudios experimentales recientes demuestran que el uso de EPI® en la tendinopatía patelar aumenta las proteínas antiinflamatorias, como el factor de transcripción nuclear (receptor de la superfamilia de los receptores esteroideos) y el receptor PPAR-γ (peroxisome proliferator activated receptor gamma), que tienen un papel primordial en la inhibición de la expresión de moléculas proinflamatorias secretadas por los macrófagos, así como el factor de necrosis tumoral TNF-α (tumor necrosis factor) e interleucinas IL-6 e IL-1β(7).
Por este mecanismo, se genera una respuesta molecular en el tejido tratado, altamente beneficiosa en el transcurso de una tendinopatía. En el estudio se objetivó un aumento de la expresión de las proteínas citocromo C (capaz de activar las últimas fases de la apoptosis en las tendinopatías), de la Smac/Diablo (proteína mitocondrial que induce la apoptosis), del factor de crecimiento endotelial vascular (vascular endothelial growth factor, VEGF), proteína señalizadora implicada en la angiogénesis y la vasculogénesis, y de su receptor VEGFR-2 (vascular endotelial growth factor receptor-2), que actúa como mediador más importante de la angiogénesis. La literatura identifica los receptores VEGFR-1 y VEGFR-2 como los expresados sobre todo en el tendón de Aquiles humano(10).
Los resultados de Abat et al. demuestran un aumento del VEGFR-2 tras el tratamiento con la técnica EPI®, lo que evidencia una modificación en la vía de apoptosis celular y un aumento de la angiogénesis(7)(Tabla 1).
Tabla 1. Efectos fisiológicos de la técnica EPI
Según los trabajos de Sánchez Ibáñez, la EPI®, dirigida a la zona afectada del tendón rotuliano en su inserción, sería capaz de modificar la situación local del tendón y de poner en marcha un proceso de reparación(4).
A pesar de la evidencia científica en los estudios experimentales sobre los efectos beneficiosos de la EPI®, en la activación de los mecanismos moleculares y celulares tendinosos responsables de la fagocitosis y regeneración del tejido degenerado, en la revisión bibliográfica realizada no aparece ningún metaanálisis, ni ensayo clínico, ni estudios clínicos con nivel de evidencia I ni II en pacientes tratados con esta técnica.
Las publicaciones científicas sobre EPI® hacen referencia a series de casos clínicos o a propósito de un caso único. Son estudios observacionales descriptivos, no aleatorizados, con escaso nivel de evidencia. No existen estudios comparativos con otras técnicas ni frente a pacientes control. Valera et al. han publicado buenos resultados en tendinopatía rotuliana crónica con EPI® asociada a trabajo excéntrico y estiramientos, con el 80% de pacientes dados de alta tras 6 sesiones de tratamiento(11). En la mayoría de las publicaciones y comunicaciones científicas aparece, como autor principal o colaborador, el creador de la técnica, que también ha comunicado buenos resultados en pacientes diagnosticados de epicondilitis en una serie de 40 pacientes en publicaciones a través de la plataformas virtuales de fisioterapia(12).
Los autores de los principales trabajos declaran conflicto de intereses, ya que uno de los autores posee la patente de los dispositivos para la técnica EPI® o es el creador de la técnica.
Indicaciones de la terapia
La EPI® es una técnica originariamente enfocada para el tratamiento de las tendinosis (tendinitis evolucionadas a la cronicidad), en las cuales los fenómenos inflamatorios han evolucionado a una degeneración del tendón. No obstante, actualmente se está enfocando al tratamiento de una amplia variedad de lesiones en tejidos blandos.
Aunque inicialmente la técnica fue descrita y estudiada para el tratamiento de la tendinopatía rotuliana, posteriormente su uso se ha extendido a otras patologías musculotendinosas de miembro inferior. Asimismo, han sido publicados, con buenos resultados, un caso clínico de tratamiento sintomático de un paciente diagnosticado de síndrome del túnel del carpo severo, con mejoría sintomática y neurofisiológica(13), y otro de epicondilalgia(14), igualmente con mejoría clínica.
Actualmente, la técnica EPI® se aplica en el tratamiento de tendinopatías, fascitis plantares, bursitis, contracturas musculares, fibrosis musculares, puntos gatillo miofasciales, roturas de fibras, esguinces, atrapamientos nerviosos, entesopatías y periostitis (Tabla 2).
Tabla 2. Patologías que se pueden tratar con la técnica EPI®
Las patologías tratadas más frecuentemente a nivel de pie y tobillo son las tendinopatías aquíleas, fascitis plantares y la patología conocida como tennis-leg (rotura de la porción distal del gemelo interno), si bien también se aplica en lesiones ligamentarias y tendinopatías del tendón tibial posterior y de los tendones peroneos.
La técnica EPI® está contraindicada principalmente en pacientes con tumores, con infección articular o sistémica, y con alteraciones de la hemostasia. Las contraindicaciones absolutas y relativas de esta técnica se muestran en las Tablas 3 y 4.
Tabla 3. Contraindicaciones absolutas
Tabla 3. Contraindicaciones absolutas
Tabla 4. Contraindicaciones relativas
Tabla 4. Contraindicaciones relativas
Técnica de aplicación
Debido a que la aplicación de la técnica EPI® es dolorosa, como consecuencia de la reacción electroquímica directa que se produce sobre el tendón, se recomienda administrar sobre la piel de la zona a tratar un anestésico local de uso tópico a base de lidocaína al 4%, 30 minutos antes de la EPI®. La ecografía permite localizar la región a anestesiar. Además, se puede utilizar crioanalgésico tópico en el momento de la punción.
La corriente galvánica se aplica mediante una aguja de acupuntura estéril, de un solo uso, de calibre de 0,32 mm y 25 mm de longitud. El electroestimulador suministra una corriente máxima de 30 mA y dispone de un aplicador (manípulo) con un porta-agujas.
Siguiendo los criterios propuestos por el autor (Sánchez-Ibáñez, 2005), para el tendón rotuliano se realizan 3 intervenciones por zona (un total de 9): interfase superficial (paratendón), intratendón y profunda. Se aplica habitualmente una corriente continua en el rango de seguridad de 2 a 4 mA, 20 V y 0,239 J, durante un tiempo de 4 s por punción, con una duración total de 36 s de aplicación de la EPI®(4).
Habitualmente se realiza una sesión cada 7 días. Suele aparecer mejoría del dolor habitualmente a las 3-4 sesiones. En caso de persistir la clínica, en ocasiones se han ampliado hasta 10-11 sesiones.
Resultados de la literatura
Se han documentado resultados satisfactorios en tendinopatía rotuliana evaluando los efectos terapéuticos de la EPI® mediante el test VISA-P (Victorian Institute of Sport Assessment-Patella score), el test de Tegner y el test de Roles y Maudsley, con mejoría clínica y funcional, con un seguimiento de 10 años(5). Los pacientes fueron tratados de forma conjunta mediante EPI® guiada por ecografía y ejercicios excéntricos, obteniendo una amplia mejoría de la función de la rodilla y un rápido retorno al nivel de actividad previo.
La EPI® produce una rápida regeneración del tejido degenerado, lo que conduce a la producción de nuevas fibras de colágeno inmaduro que se transforma en maduro mediante estímulos excéntricos. De este modo, se obtienen buenos resultados en un seguimiento de 2 años, con mejoría funcional y del dolor según los estudios de Abat et al.(6).
Valera-Garrido et al. publican un estudio observacional en 32 pacientes a los que se les aplicaba EPI® asociada a trabajo excéntrico y estiramientos evaluando los resultados mediante la escala VISA-P(11). Al final del tratamiento se apreciaron cambios importantes en el análisis de la funcionalidad; la puntuación media obtenida en el total de 32 sujetos con la escala VISA-P fue de 80,0 puntos (DE: 12) (27 puntos más que al inicio).
Sánchez-Ibáñez et al. realizan un estudio prospectivo de 39 pacientes afectos de tendinopatía aquílea, tratados mediante terapia EPI® en asociación con ejercicios excéntricos y evaluados mediante VISA-A, y publican resultados estadísticamente significativos de mejoría clínica en cuanto al dolor y la función a los 3 meses(15).
También se han publicado resultados positivos en estudios prospectivos con mejoría clínica en casos de epicondilitis tratadas con EPI® asociados ejercicios excéntricos y estiramientos(16).
Discusión
El tratamiento de las tendinopatías es un tema de debate frecuente en medicina deportiva y fisioterapia, habiéndose descrito numerosas técnicas de tratamiento sin llegar hoy en día a un consenso sobre cuál es la óptima.
La EPI® es una técnica novedosa en el campo de la fisioterapia que parece demostrar resultados prometedores en las tendinopatías crónicas. Pero el número de artículos publicados es escaso, perteneciendo en su mayor parte a un reducido grupo de autores, entre los que se incluye el propio autor de la técnica y sus colaboradores y/o compañeros en sus centros de trabajo.
La EPI® actúa sobre el área afecta poniendo en marcha el proceso biológico de reparación del colágeno, aumentando los mecanismos moleculares antiinflamatorios y angiogénicos. El aumento de la funcionalidad, que parece conseguirse rápidamente, no se ve reflejado en los cambios en la propia estructura del tendón (engrosamiento, imágenes hipoecogénicas) que tardan más en producirse, precisando de un proceso biomecánico de remodelación mediante excéntricos y estiramientos.
De todos los artículos revisados y publicados actualmente, ninguno refleja de forma definitiva que la EPI® por sí misma, como tratamiento aislado, sea efectiva como tratamiento de las tendinopatías. La mayoría son estudios observacionales y retrospectivos, o experimentales en animales. Por otra parte, los estudios clínicos con pacientes combinan el tratamiento con EPI® con un programa de trabajo excéntrico en la mayoría de los casos, sin existir estudios comparativos entre asociación o no de terapias y/o que incluyan casos y controles.
Al igual que ocurre con el resto de los tratamientos actualmente disponibles para las tendinopatías, no existe evidencia que apoye la EPI® como técnica de elección. Son necesarios ensayos clínicos amplios, aleatorizados y controlados, además de estudios comparativos entre las diferentes técnicas actualmente disponibles, para poder determinar el tratamiento de elección para esta patología(17).
Conclusiones
En la actualidad existen variedad de técnicas de tratamiento de las tendinopatías. La EPI® es una técnica de fisioterapia, mínimamente invasiva, dolorosa en su aplicación, utilizada principalmente en el tratamiento de las tendinopatías y entesopatías.
Según estudios experimentales, a través de su mecanismo de acción se produce una modificación de los mecanismos moleculares antiinflamatorios y angiogénicos del tejido colágeno degenerado, induciendo la reparación del mismo.
La efectividad del tratamiento, según sus autores, llega a ser del 80-85%, siempre que se aplique de forma ecoguiada y con una correcta indicación. El número de sesiones medio suele ser de 4, aunque con una sola aplicación ya se pueden conseguir resultados favorables.
Sin embargo, no existe actualmente evidencia científica clínica que aporte validez a su uso como “patrón de oro” o técnica de elección en el tratamiento de las tendinopatías, siendo necesarios estudios aleatorizados y controlados de esta técnica, así como estudios comparativos con otras técnicas para determinar su eficacia terapéutica y/o superioridad sobre otras terapias en el tratamiento de las tendinopatías, aunque podría ser recomendable en asociación con otras técnicas.