Introducción
El tendón del tibial posterior (TP) pasa a través de un surco fibroóseo posterior al maléolo medial y se mantiene en su lugar gracias al retináculo flexor, que se extiende desde el maléolo medial hasta el tubérculo medial del calcáneo. El tendón TP es un importante estabilizador medial de la articulación del tobillo y resiste las fuerzas de eversión y pronación al caminar o correr. La luxación del tendón es rara, pero por lo general ocurre como consecuencia de un traumatismo agudo que implica una dorsiflexión forzada del pie y una rotación externa de la pierna.
La luxación del TP es difícil de detectar clínicamente, especialmente en un entorno traumático agudo, pero se puede diagnosticar mediante tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) o ecografía dinámica. Generalmente, se trata quirúrgicamente con reparación del retináculo flexor y profundización del surco en el maléolo posterior.
Material y métodos
Revisión sistemática de la literatura
Realizamos una búsqueda en PubMed el 3/12/2022. Los términos introducidos fueron “tibialis posterior”, “dislocation” y/o “subluxation”. Acotamos la búsqueda a los artículos publicados en inglés y/o español. La búsqueda dio como resultado 110 artículos, de los cuales solo 38 cumplieron los criterios de inclusión(1-38).
Un resumen de los datos publicados (incluyendo nuestro caso) se enumera en las Tablas 1 y 2. Se han notificado un total de 55 casos de 1955 a 2022, incluidos 31 hombres (56%) y 24 mujeres (44%). Del total de los casos, 36 (65%) ocurrieron antes de los 40 años. En 17 casos (30%), no se reportó el lado afectado, 22 casos (40%) se dieron en el lado derecho, 15 eran del lado izquierdo (27%) y un caso bilateral.
El mecanismo de lesión predominante involucró un pie fijado al suelo con una lesión por torsión en 24 casos (44%). En 9 casos de los restantes, la causa de lesión fue una dorsiflexión, traumatismo directo en 6 ocasiones, iatrogénico en 2, un caso de luxación espontánea y otros mecanismos no especificados.
El síntoma predominante asociado con luxación del TP es dolor en la región medial del tobillo, que estuvo presente en 51 casos (97%). Presentaban además tumefacción medial 30 casos (54%) y una sensación asociada de inestabilidad/subluxación 28 casos (50%). En 31 de los casos (56%) era evidente a la exploración física la inestabilidad del TP y se podía reproducir la luxación. Dos de los pacientes presentaban incapacidad para la carga. Como lesiones asociadas, 3 pacientes presentaban lesiones ligamentosas, en 2 casos muestran fracturas, lesión condral en una ocasión y bloqueo en uno de los pacientes. El intervalo hasta la cirugía fue de 17,3 semanas de media (rango de 0 a 96).
La característica patológica más comúnmente observada en la cirugía fue la avulsión anterior del retináculo flexor en 37 casos (67%), en 7 de los pacientes ese retináculo se presentaba roto (13%); sin embargo, era deficiente en 6 casos (11%), 3 de los autores certificaban la ausencia del retináculo flexor a la exploración quirúrgica (5%) y en 2 casos se presentaba un retináculo degenerado (3%). Referente al surco retromaleolar, 26 de los pacientes presentaba unas características normales (47%), pero en 17 pacientes era un surco poco profundo (31%) y en un caso el autor lo describe como inclinado (1,8%).
En cuanto al tratamiento recibido, en 31 de los pacientes se realizó un reanclaje del retináculo (56%), en 19 de los casos se realizó una sutura de este (34%) y 15 de los pacientes precisaron una profundización del surco retromaleolar (27%). Precisaron una reconstrucción con un flap perióstico 4 pacientes (7%), la reconstrucción se realizó con un flap de tendón de Aquiles en 2 ocasiones, en otros 2 casos se realizó con un flap del flexor digitorum longus y vaina del ligamento deltoideo (3%). Por último, en uno de los casos se realizó una reconstrucción con un flap tenosinovial (1,8%).
La moda del tiempo de inmovilización fue de entre 4 y 6 semanas con férula. Únicamente 2 autores refieren síntomas residuales leves u ocasionales al final del seguimiento.
Nuestro caso se trata de una paciente de 42 años que tras 8 meses de un accidente de dorsiflexión e inversión en la montaña, habiendo sido tratada conservadoramente como un esguince de tobillo, acude a nuestra consulta por presentar dolor medial persistente y tumefacción. A la exploración física no se observaba subluxación del tendón TP, pero sí una estructura anterior al maléolo medial. Solicitamos una ecografía que confirmaba nuestra sospecha de luxación anterior del TP, sin otras lesiones asociadas.
Intervención quirúrgica
Se colocó a la paciente en decúbito supino, con unas almohadas en la cadera contralateral para facilitar la rotación externa de la pierna afecta. Se realizó una incisión longitudinal de 6 cm a lo largo de la cara posterior del maléolo medial (Figura 1). El retináculo se encontró intacto; sin embargo, el aspecto anterior del retináculo flexor y el periostio se encontró avulsionado del hueso tibial, formando una falsa bolsa en la que se localizaba el TP (Figura 2). Estos hallazgos perioperatorios fueron compatibles con una luxación del TP de tipo II (Figura 3), según la clasificación descrita por Sakakibara en su artículo de 2018(33).
Después de incidir el retináculo, el tendón se encontró alojado subperiósticamente anteriormente al maléolo medial, habiendo creado su propio neosurco en esa nueva posición y el surco retromaleolar era poco profundo en comparación con el tamaño del tendón (Figura 4). Al intentar reducir el tendón a su posición nativa, presentaba una inestabilidad a la flexoextensión; por lo tanto, para profundizar el surco, se realizó una osteotomía longitudinal en el borde del surco utilizando un escoplo estrecho. Se conservó la superficie de fibrocartílago del suelo del surco mientras se levantaba la capa de hueso como un colgajo con el escoplo para exponer el hueso esponjoso subyacente. Se utilizó una sierra de barril para extraer una pequeña cantidad de hueso esponjoso para profundizar el surco. El TP se redujo en el surco y se encontró estable. Seguidamente, reparamos el retináculo. Realizamos un reanclaje con 4 anclajes Iconix® 2,3 mm (Stryker, Kalamazoo, Michigan, EE. UU.), realizando una sutura de dentro a fuera para cerrar el espacio subperióstico del maléolo medial y creando una empalizada que evitase la nueva luxación del tendón. El retináculo fue reparado con suturas no reabsorbibles (Figuras 5 y 6). La flexión dorsal/plantar, inversión y eversión pasiva intraoperatoria del pie verificaron el mantenimiento y el libre deslizamiento del TP a lo largo del surco retromaleolar. Se realizó un cierre en capas y se colocó una férula posterior corta.
Postoperatorio
Se mantuvo con una férula de yeso durante 3 semanas para evitar complicaciones en el proceso de cicatrización. Seguidamente, se permitió la carga con bota Walker durante 3 semanas más.
Resultados
Cuando se evaluó a la paciente, se comprobó que el TP estaba adecuadamente reducido, sin ninguna evidencia de subluxación durante el movimiento activo o resistido. Seguidamente, se inició el proceso rehabilitador, que consistió en la movilización de tejidos blandos, rango de movimiento, fortalecimiento y ejercicios propioceptivos.
A las 12 semanas del postoperatorio, la paciente se encontraba bien, con deambulación autónoma e independiente para las actividades de la vida diaria, sin dolor y con el tendón funcionando con fuerza normal (capacidad para mantenerse de puntillas monopodal), sin evidencia de subluxación o sinovitis (Figura 7).
Discusión
La luxación del TP fue descrita por primera vez en la literatura belga por Martius en 1874(19).
Hasta la fecha, la revisión sistemática más amplia publicada, según nuestro conocimiento, es la de Lohrer en 2010, que encontró 61 casos publicados en inglés, alemán o francés(25). Se han publicado revisiones más recientes como la de Strydorm en 2017, pero únicamente encontraron 38 casos, cuando acotamos a la literatura inglesa(31).
El TP es la estructura más superficial del túnel del tarso retromaleolar. El retináculo flexor, que se extiende desde el maléolo medial al tubérculo medial del calcáneo, junto con la concavidad del surco retromaleolar, es la principal estructura anatómica que soporta al TP y los tendones flexores dentro del surco retromaleolar, evitando el efecto de cuerda de arco. Soler et al. realizaron un estudio anatómico en 25 tibias de cadáveres y describió que el surco retromaleolar puede variar en ancho y profundidad, lo que significa que un surco retromaleolar menos profundo podría facilitar la luxación del TP(5).
Por lo general, el mecanismo de lesión predominante es la torsión del tobillo, la pronación con rotación externa o la dorsiflexión forzada, aunque se han informado casos no traumáticos de luxación espontánea del TP(3,32).
Se han descrito 2 tipos de luxación del TP. En el tipo I, el retináculo flexor se rompe, permitiendo que el TP se mueva libremente sobre el maléolo medial en el tejido subcutáneo. En el tipo II, el retináculo flexor y el periostio se separan de la tibia, lo que lleva a la formación de una pseudobolsa en la que el TP puede asentarse (Figura 3).
El diagnóstico de la luxación del TP es principalmente clínico; sin embargo, en un entorno agudo, el diagnóstico puede retrasarse, ya que la historia y la presentación clínica del paciente pueden simular un esguince agudo de tobillo, como es nuestro caso. Según la revisión, el tiempo medio habitual desde la presentación hasta el diagnóstico es de 4,3 meses.
Durante el examen físico, el edema de tobillo concomitante puede dificultar la palpación del TP dislocado. A medida que disminuye la hinchazón del tobillo, se puede palpar una estructura similar a un cordón sobre el maléolo medial. En casos dudosos, las pruebas complementarias como la ecografía, la RM y/o la TC ayudan a establecer un diagnóstico preciso.
La ecografía dinámica, además de ser más rentable que una TC o una RM, puede mostrar la traslación del tendón por delante y por detrás del maléolo(24). La TC puede ser útil para valorar la hipoplasia del surco retromaleolar, mientras que la RM puede evaluar no solo el TP sino también visualizar el retináculo flexor y los posibles desgarros del tendón(5). En el momento agudo, es recomendable realizar radiografías simples para excluir lesiones óseas(33).
Las opciones de tratamiento incluyen manejo conservador o quirúrgico. Hasta la fecha, la literatura reconoce que el abordaje quirúrgico es más eficaz para restaurar la luxación(7). Según la imagen y los hallazgos perioperatorios, se han sugerido varios procedimientos quirúrgicos: reparación del retináculo flexor directo, reconstrucción del retináculo combinada con procedimientos de profundización del surco, osteotomías maleolares, anclajes de sutura, injerto de bloque de hueso autógeno(24) y fijación de placa de sostén(22,30).
Conclusiones
La luxación del TP debe ser uno de los posibles diagnósticos diferenciales al enfrentarnos a una lesión en el tobillo incluso con radiografías simples normales. La historia clínica y el examen físico, si se realizan correctamente, son las claves para hacer un diagnóstico certero. Por lo tanto, recomendamos una minuciosa anamnesis y un examen físico adecuado con un alto índice de sospecha para cualquier posible diagnóstico. La intervención quirúrgica temprana para tales casos es el método de tratamiento preferible para evitar complicaciones adicionales y una correcta recuperación funcional.