Introducción
Las fracturas del radio distal suponen el 15% del total de las fracturas. En los últimos años se ha incrementado la práctica de la cirugía artroscópica de muñeca ampliando las indicaciones y mejorando sus resultados(1). Estos avances son consecuencia de la evolución y las mejoras que se han aplicado en este tipo de cirugía, su instrumental y portales, mejorando la visualización y las técnicas realizables. Uno de los avances en el tratamiento de las fracturas articulares del extremo distal del radio ha sido la introducción de la osteosíntesis asistida por artroscopia, cuyo principal propósito es el control de la reducción y fijación de la fractura para garantizar una óptima y necesaria reducción articular(2)(3). Diferentes estudios evidencian mejoría de los resultados mediante la asociación de la artroscopia a la reducción abierta y fijación interna (RAFI) en fracturas articulares del radio(4), pese a que no existe consenso sobre qué método de fijación es el mejor.
Otra ventaja de la técnica es el diagnóstico y eventual tratamiento de posibles lesiones ligamentosas u osteocondrales asociadas en este tipo de fracturas(5). Son varios los autores que muestran una alta prevalencia de lesiones asociadas de partes blandas en este tipo de fracturas(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12).
Uno de los cuestionarios más fiables y extendidos para la medición de resultados en cirugía del miembro superior es el DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand)(13), que valora el miembro superior como una unidad funcional a través de los síntomas y la capacidad del paciente para realizar actividades y tareas, y permite cuantificar y comparar la repercusión de los diferentes procesos que afectan a distintas regiones de dicha extremidad.
El objetivo principal del estudio es la descripción de las indicaciones y la técnica quirúrgica aplicada actualmente por los autores para el tratamiento de las fracturas de radio distal asistido por artroscopia, así como establecer la prevalencia y la descripción del tratamiento en nuestra serie de las lesiones asociadas diagnosticadas por artroscopia.
El objetivo secundario es establecer el resultado funcional de la cirugía tras el seguimiento.
Material y métodos
Se trata de un estudio descriptivo transversal de una serie de casos de fracturas complejas de radio distal intervenidas quirúrgicamente mediante RAFI asistida por artroscopia entre enero de 2008 y junio de 2016.
Indicamos el uso de la artroscopia asociada a RAFI cuando existen 3 o más de los siguientes criterios de inclusión (Figura 1):
• Pacientes menores de 60 años.
• Mecanismo lesional de alta energía.
• Fractura articular compleja (fractura articular con > 1 trazo fracturario o > 1 fragmento).
• Signos directos de lesión escafolunar (EL) y/o lunopiramidal (LP) en radiografía anteroposterior pura de mano o muñeca: 3 mm de separación EL o signo de Terry-Thomas(14), y dorsal intercalated segment instability o DISI(15).
• Signos indirectos de lesión EL y/o LP en radiografía anteroposterior pura de mano o muñeca: fragmento en die-punch(16), fractura de estiloides radial o fractura de tipo Hutchinson(17).
• Signos de lesión del complejo fibrocartílago triangular (CFCT) en radiografía anteroposterior pura de mano o muñeca(18)(19): aumento del espacio radiocubital distal (RCD), subluxación cubitodistal, angulación dorsal de la fractura > 20° o acortamiento > 5 mm.
Ninguno de estos criterios es excluyente ni necesario. Como se ha comentado, estos criterios son utilizados para asociar la artroscopia a la RAFI, una vez la decisión de tratamiento quirúrgico para la fractura de radio distal ya se ha establecido.
Las variables estudiadas fueron:
• Edad.
• Sexo.
• Tipo de fractura (Figura 2):
– Articular pura.
– Metafisaria pura.
– Patrón mixto.
• Lesiones osteocondrales o ligamentosas asociadas a la fractura.
• Procedimiento quirúrgico realizado.
• Resultados funcionales medidos con el cuestionario DASH a los 12 meses de la cirugía. Sus valores oscilan entre 0 y 100, siendo más alta la funcionalidad del paciente cuanto menor es el valor(13).
• Aparición de complicaciones del proceso quirúrgico, relacionadas con el material de osteosíntesis o material de reparación de lesiones asociadas. Se consideró rigidez la pérdida de 20° en flexión dorsal y flexión palmar.
La recogida de datos para el estudio ha sido realizada a partir de los datos de filiación en la plataforma Abucassis, Mizar y Orion Clinic, historias clínicas hospitalarias y registros obtenidos de libros de quirófano. Todos los datos obtenidos se han registrado en una base de datos diseñada para este estudio.
El abordaje volar fue el utilizado para realizar la cirugía abierta en todos los casos. La placa de osteosíntesis utilizada fue el sistema Acu-Loc® de Acumed®. El posicionamiento y el sistema de tracción utilizado (torre de tracción Acumed®) nos permitió trabajar con el miembro intervenido en posición horizontal para realizar la RAFI y en posición vertical para el uso de la artroscopia, además de realizar rotaciones de 180° (Figura 3). Los portales utilizados fueron: 3-4, 4-5, 6R y portal volar directo a la articulación. Se utilizó simultáneamente el intensificador de imágenes en posición horizontal (Figura 4). Todas las fracturas fueron intervenidas por el cirujano senior (LDSN).
La asistencia de la artroscopia se realiza en 2 momentos del acto quirúrgico:
• En fracturas con componente principalmente articular se realiza artroscopia de inicio y la fijación de la fractura se efectúa visualizando directamente la reducción “fragmento a fragmento”, sosteniéndolos en empalizada con agujas de Kirschner (AK) o tornillos percutáneos, comprobando de forma directa la reducción de la superficie articular (Figura 5). No se realizó fijación con placa volar en estos casos.
• En fracturas metafisarias y patrón mixto se realizó RAFI con placa volar y posteriormente se realizó la artroscopia para comprobar el estado de la articulación y el balance de partes blandas, fijando los fragmentos articulares provisionalmente con AK y, una vez comprobada la correcta reducción, se colocan los tornillos definitivos.
El tratamiento de las lesiones asociadas fue realizado en función del grado y el tipo de lesión asociada (Figura 6), como se detalla a continuación.
Lesión del ligamento escafolunar
Se utilizó la clasificación de Geissler(6)(Tabla 1) para la toma de decisiones terapéuticas:
• Grado I: tratamiento conservador o retensado térmico.
• Grado II: retensado y fijación con tornillo a compresión escafosemilunar.
• Grado III: RAFI con anclaje-reparación ligamentosa y fijación con tornillo a compresión escafosemilunar (Figura 7).
• Grado IV: en los casos en los que encontramos ligamento con suficiente entidad, se realizó una reparación directa al igual que en el grado III. En caso contrario, se realizó una plastia mediante abordaje dorsal mínimamente invasivo con tendón palmar menor.
Los tornillos escafosemilunares se retiraron a los 4 meses de la cirugía.
Lesiones del complejo fibrocartílago triangular
En roturas periféricas se realizaron suturas directas anclando el fibrocartílago a la cápsula articular. En las roturas foveales se procedió a la reinserción foveal con anclaje óseo mediante dispositivo PushLock® (Arthrex) (Figura 8). Ambas técnicas se realizaron de forma artroscópica.
Lesiones del ligamento lunopiramidal
En casos de lesión completa de grado III y IV realizamos desbridamiento artroscópico y fijación interna mediante tornillo percutáneo semilunopiramidal (Figura 9).
La extracción del tornillo semilunopiramidal se realizó a los 4 meses de la cirugía.
Fragmentos osteocondrales libres
Se realizó reducción y fijación en los casos viables, o resección artroscópica en caso contrario. La viabilidad del fragmento se estableció en función de la dimensión, la integridad, la fragmentación del cartílago articular y la posibilidad de fijación.
El protocolo posquirúrgico y rehabilitador varió dependiendo de las necesidades del paciente.
Análisis de datos
El análisis estadístico se realizó mediante el programa informático SPSS, versión 20.0 (SPSS Inc., Chicago, USA). Para determinar si los datos se ajustaban a la distribución normal, se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las variables cuantitativas se presentaron con medias y desviación estándar entre paréntesis, y las cualitativas con porcentajes. Para la comparación de variables cuantitativas continuas se utilizó la prueba t-Student para datos apareados. El intervalo de confianza establecido fue del 95%. Se consideró significativo un valor de p igual o menor de 0,05.
Resultados
Durante el periodo de estudio, 46 pacientes fueron intervenidos cumpliendo los criterios de inclusión. La edad media fue de 36,76 (± 10,33) años, con predominio de varones en un 80%. Las fracturas intervenidas tuvieron un patrón mixto en el 54,3% de los casos, fueron predominantemente metafisarias en un 15,3% y el patrón predominantemente articular se mostró en el 30,4% de los casos.
Las lesiones asociadas ligamentosas u osteoarticulares encontradas fueron:
• Lesión del ligamento EL en 29 casos (63%), 11 de las cuales eran lesiones de grado I que no requirieron cirugía y 18 casos (39%) fueron intervenidas quirúrgicamente.
• Lesión del CFCT en 15 casos (32,6%).
• Lesión del ligamento LP en 3 casos (6,5%).
• Fragmento osteocondral libre en 14 casos (30,4%).
Las lesiones más frecuentemente asociadas entre sí (excluyendo la lesiones del ligamento EL de grado I) fueron la lesión del ligamento EL y la aparición de un fragmento osteocondral libre en 9 pacientes (19,6% de los casos), seguida de la asociación de rotura del CFCT y ligamento EL en 4 casos (8,7%).
La prevalencia en nuestra serie de lesión asociada a la fractura de radio distal fue del 60,9% (n: 28), por lo que en 18 artroscopias no se encontraron lesiones asociadas.
El seguimiento medio fue de 14 meses (5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24). La puntuación media en el cuestionario DASH al año fue de 16,5 (± 18,78), estando el 60,9% (n: 28) por debajo de los 10 puntos. En un caso el cuestionario DASH se completó al 5.º mes de la cirugía, debido a un cambio de residencia del paciente.
La puntuación media del DASH en pacientes en los que la artroscopia no encontró lesiones asociadas o la lesión percibida fue del ligamento EL de grado I (n: 18) fue de 5,72 (± 1,4), y la puntuación en pacientes en los que encontramos lesiones asociadas que necesitaron cirugía (n: 28) fue de 23,4 (± 20,7), lo cual muestra un incremento estadísticamente significativo de la puntuación (p = 0,001).
Existió consolidación ósea en el 100% de los casos. Se dieron complicaciones en 8 pacientes (17,4%) al finalizar el seguimiento. Cuatro pacientes sufrieron síndrome del dolor regional complejo y en 6 casos quedó rigidez residual como complicaciones presentes, solapándose 2 casos de distrofia simpático-refleja y rigidez en 2 pacientes.
Discusión
Las fracturas de radio distal suponen el 15% del total de las fracturas, yendo la prevalencia en aumento(1). La mayoría de autores asumen 2 mm de desplazamiento como el límite aceptable para la reducción articular. Desplazamientos mayores van asociados a un aumento de artrosis radiocarpiana(20). La prevalencia de lesiones ligamentosas asociadas a las fracturas de radio distal oscila en algunas series entre el 35 y el 63% para el CFCT, 7-85% en el ligamento EL y entre el 4 y el 61% para el ligamento LP(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12).
Por todos estos motivos, entendemos que debemos ser cada vez más exigentes en la óptima reducción articular de este tipo de fracturas e indagar en la posible existencia de lesiones asociadas en pacientes jóvenes. Para ello, la asistencia artroscópica en la osteosíntesis de las fracturas de radio distal nos aporta un óptimo control de RAFI bajo visión directa y la posibilidad de realizar el diagnóstico y eventual tratamiento de las lesiones asociadas. Diferentes estudios evidencian mejoría de los resultados mediante la asociación de la artroscopia a la RAFI en fracturas articulares de radio(4).
El principal aporte de nuestro estudio es describir la técnica quirúrgica utilizada en nuestro servicio, que consideramos reproducible, segura y con buenos resultados funcionales; y un algoritmo de toma de decisiones que, dado el alto índice de lesiones asociadas diagnosticadas y tratadas, pensamos que justifica las indicaciones en las que la artroscopia fue utilizada. La elección del tratamiento y las técnicas es consecuencia de la progresión en las indicaciones y los resultados obtenidos, la evolución de los materiales y procedimientos quirúrgicos, y la experiencia de los autores.
La edad media de los pacientes fue de 36,76 años y las fracturas intervenidas presentaron un patrón mixto en el 54,3% de los casos, debido probablemente a la alta prevalencia de fracturas por mecanismo de impacto de alta energía incluidas en el estudio, donde la artroscopia está muy presente en el tratamiento por la complejidad de la fractura y el alto índice de lesiones asociadas(21). Las segundas más predominantes fueron las que mostraron un patrón puramente articular, en un 30,4%. Al sumar ambas, obtenemos que el 84,4% de las fracturas incluidas en el estudio tenía un componente articular.
En el 39% de las fracturas encontramos lesión del ligamento EL que requirió tratamiento quirúrgico, en el 32,6% lesión del CFCT y en el 6,5% lesión del ligamento LP. Encontramos un fragmento osteocondral libre el 30,4% de los casos, lo cual no dista de otras series publicadas(7)(9). En total, en el 60,9% de las artroscopias realizadas se encontró lesión de partes blandas asociada. En 1996 Geissler (6) ya evidenciaba en sus estudios un porcentaje del 68% de lesiones asociadas en este tipo de fracturas, siendo el 31,6% lesiones del ligamento EL, el 43% lesiones del CFCT y el 15% de lesiones en el ligamento lunopiramidal. El estudio de Mathoulin en 2001(10) refleja lesiones asociadas del ligamento EL en el 37% de los casos, lesión del CFCT en el 26% y lesión del ligamento LP en el 15% de los casos, resultados que se asemejan a nuestra serie. Otros autores como Shih, Hanker y Khanchandani(8)(11)(12) han reportado un mayor número de lesiones asociadas del CFCT (en torno al 60%) y menor número de lesiones EL (18, 8 y 28%, respectivamente) asociadas a la fractura de radio distal. Asimismo, al revisar la bibliografía encontramos una gran oscilación en la prevalencia de lesiones en este último ligamento (7-85%). Por ello, nosotros hemos diferenciado las sugestivas de tratamiento quirúrgico de la que no lo eran, reportando a los lectores 2 porcentajes diferentes. Esto podría explicar la variación de la prevalencia de lesiones en la literatura, si el autor consideró como lesión una atenuación del ligamento EL o por el contrario solo reportó la lesión cuando se trataba de grados más altos.
En las lesiones del ligamento lunopiramidal también se evidencia un porcentaje variable en las series publicadas.
La asociación más frecuente fue la de lesión del ligamento EL y la presencia de fragmentos osteocondrales libres en un 19,6% de los casos. La prevalencia en nuestra serie de lesión asociada a la fractura de radio distal fue del 60,9% (n: 28), realizándose 18 artroscopias en las que no se encontraron lesiones asociadas. Pese a ello, la artroscopia fue fundamental para la reducción articular de la mayoría de las fracturas y creemos que la alta prevalencia de lesiones diagnosticadas y tratadas junto con este último argumento justifica la utilización de la técnica en esta cirugía.
Para la medición de los resultados funcionales de la técnica quirúrgica se utilizó el cuestionario DASH, ampliamente extendido en cirugía del miembro superior(13). La puntuación media en el DASH fue de 16,48, estando el 60,9% de los pacientes (n: 28) por debajo de los 10 puntos, umbral que la mayoría de los autores consideran como trascendente clínicamente(22). Se produjo un incremento estadísticamente significativo en la puntuación de este cuestionario cuando se asociaron lesiones que precisaron cirugía. Algunos autores presentan una media de puntuación de 6 en este cuestionario a los 2 años tras tratamiento artroscópico de estas fracturas, lo cual apoya el buen resultado funcional de esta técnica(23).
No se realizó ninguna cirugía por inestabilidad EL secundaria en el periodo de seguimiento, lo que evidencia la estabilidad posquirúrgica de las reparaciones, y el 100% de los pacientes se reincorporaron a su actividad laboral y retomaron su actividad deportiva habitual, lo que evidencia un buen resultado funcional a largo plazo con escaso dolor mecánico residual.
En los casos agudos de lesión del ligamento EL, algunos autores realizan la reparación únicamente en los grados III-IV(24). Sin embargo, se ha demostrado que el retensado térmico mejora los resultados en estadios I-II(25) y, al igual que Morrell et al.(26), creemos que la lesión ha de ser tratada de forma agresiva con bloqueo escafosemilunar mediante tornillo autocompresivo transitorio incluso en estadios bajos, para garantizar su reparación y evitar la degeneración de los ligamentos interóseos con el paso del tiempo, lo que provocará una inestabilidad crónica, teniendo que recurrir a técnicas para la reconstrucción de lesión crónica como plastias con palmar menor en cirugía abierta o artroscópica posterior(26)(27)(28)(29). En grados altos, recurrimos a la fijación con tornillo percutáneo que ha demostrado mejores resultados radiográficos y funcionales a corto plazo en comparación con la fijación con AK(30).
El tratamiento de la lesión del CFCT ha evolucionado mucho en los últimos años. Actualmente, realizamos sutura fuera-dentro a la cápsula articular cuando la rotura se sitúa en la zona periférica y en los casos cada vez más frecuentemente reconocidos de lesión foveal se procedió a la reinserción en lecho foveal mediante perforación transósea y fijación de las suturas con anclaje PushLock® (Arthrex)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26)(27)(28)(29)(30)(31).
Respecto al ligamento LP, existen varios tratamientos descritos, como la inmovilización, reparación directa o artrodesis. No hay evidencias de la superioridad de un tratamiento sobre otro(26). Nosotros realizamos el desbridamiento artroscópico y la fijación con tornillo percutáneo autocompresivo semilunopiramidal en lesiones de alto grado.
En casos de fragmentos osteocondrales con suficiente entidad, se intentó la reducción artroscópica directa y la fijación con tornillo ocultable percutáneo o con varillas de material reabsorbible(32). De lo contrario, fueron extraídos.
Como complicaciones destacaron la aparición del síndrome del dolor regional complejo (n: 4) y la rigidez residual (n: 6), existiendo concomitancia de estas 2 complicaciones en 2 enfermos, habiendo surgido así complicaciones en 17,4% de los pacientes (n: 8). Un reciente estudio de fracturas de radio distal intervenidas mediante placa volar nos habla de un índice global de complicaciones del 14,6%(33), lo cual no dista de nuestros resultados.
La principal limitación es que se trata de un estudio descriptivo y retrospectivo. Dadas las características de este tipo de estudio, otro inconveniente es la escasez de datos clínicos como evaluación del dolor y datos acerca del balance articular y la puntuación DASH en varios tiempos de la evolución.
Conclusiones
La cirugía artroscópica de muñeca nos facilita el diagnóstico y eventual tratamiento de lesiones asociadas, ligamentosas y osteocondrales en fracturas del radio distal. En nuestra serie, la prevalencia de estas lesiones fue elevada, lo que justifica la indicación de la artroscopia como técnica coadyuvante en la osteosíntesis.
El tratamiento de las fracturas de extremo distal del radio asistido por artroscopia nos resulta una técnica reproducible, segura, con buenos resultados funcionales y escasas complicaciones.