Introducción y objetivos
Los pacientes con inestabilidad anteroinferior de hombro son habitualmente pacientes jóvenes y activos que presentan niveles de salud altos y con requerimientos funcionales elevados(1). La cirugía de inestabilidad es un procedimiento considerado por los cirujanos como que ofrece resultados reproducibles y satisfactorios, con tasa de éxito entre el 80 y el 93%(2)(3).
La satisfacción de los pacientes tras cualquier tipo procedimiento quirúrgico se ha convertido en uno de los principales criterios para evaluar el resultado de un procedimiento quirúrgico(4). Habitualmente se valora el éxito o fracaso de la cirugía de inestabilidad de hombro en términos de recurrencia, persistencia de la inestabilidad o mejoría en las escalas funcionales(5), pero estos, en muchas ocasiones, no se corresponden directamente con el grado de satisfacción de los pacientes(6). Según Ronnberg(7), solo el 46% de los pacientes están satisfechos con la información recibida sobre la cirugía. Esto confirma la importancia de dar una información clara a los pacientes y asegurarse de que estos entienden la información. Además, la importancia de tener un buen resultado o incluso la confianza del paciente en lograr un buen resultado no es equivalente a tenerlo; de hecho, darle mucha importancia a tener un buen resultado se correlaciona con un fracaso en alcanzar las expectativas(8).
El objetivo de este estudio es identificar qué factores influyen en la satisfacción de los pacientes relacionándolo con el resultado obtenido después de someterse a una cirugía de inestabilidad de hombro intervenida por vía artroscópica.
Material y métodos
Se realizó un estudio multicéntrico retrospectivo que incluyó a todos los pacientes intervenidos de inestabilidad anteroinferior de hombro de 3 centros hospitalarios, entre los años 2009 y 2012. Se revisaron las bases de datos de los 3 centros, que incluían pacientes del sistema público de salud, de mutua de accidentes de trabajo y de sanidad privada.
El criterio único de inclusión fue haberse sometido a una reconstrucción capsulolabral de Bankart por vía artroscópica. Los criterios de exclusión fueron: pacientes que presentaban una lesión asociada del manguito rotador, que se hubieran sometido a cirugía tras el primer episodio de luxación, que hubieran sido intervenidos previamente de inestabilidad, que no constaran episodios claros de luxación o subluxación previos a la cirugía o bien que presentaran una inestabilidad multidireccional. Estos criterios reproducen los usados por otros autores en estudios similares(9)(10). Asimismo, se solicitó por vía telefónica a cada sujeto el consentimiento a participar en el estudio. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Universitario de La Princesa (09-02-2017, acta 03/17; número de registro 2835).
Se revisaron las historias clínicas, notas quirúrgicas, imágenes y vídeos de la intervención de los sujetos y se recogieron datos demográficos, epidemiológicos y de la intervención, incluyendo la presencia de defectos óseos humerales y glenoideos (y su magnitud) durante la artroscopia exploradora y el tipo preciso de intervención y los procedimientos asociados.
Asimismo, los sujetos fueron contactados por vía telefónica: primero se verificó la ausencia de criterios de exclusión; a continuación, se les realizó un cuestionario amplio sobre satisfacción con el procedimiento. Durante la entrevista se evaluó la satisfacción del paciente mediante una escala verbal semicuantitativa realizando la pregunta “¿Cuál es su nivel de satisfacción con la cirugía?”, indicando su nivel de satisfacción en una escala verbal numérica de 0 a 10, siendo 0 completamente insatisfecho y 10 absolutamente satisfecho. Además, se les preguntó por la presencia de molestias en el hombro intervenido, el grado de dolor, evaluado con una escala verbal numérica (EVN) de 0 a 10, así como su nivel de actividad y la repercusión de los síntomas en ella. Asimismo, se preguntó por la presencia de inestabilidad residual, recurrencia de luxación y necesidad de reintervención en el hombro afecto.
Se analizó la normalidad de las variables cuantitativas incluidas en el estudio con la prueba de bondad de ajuste de Kolmogorov-Smirnov. Se utilizó como variable dependiente principal el grado de satisfacción, que resultó no ajustarse a la normal. Para el análisis del efecto de las variables independientes cuantitativas se usó la U de Mann-Whitney, para las variables independientes cualitativas se usó un análisis de regresión no paramétrico con la Rho de Spearman. Se estableció el nivel de significación en p < 0,05. Las variables independientes incluidas en el análisis fueron: el sexo, la edad, el tipo de centro en el que se realizó la cirugía, la presencia de recurrencia, la sensación de inestabilidad y que hubieran tenido que someterse a una nueva cirugía. Además, se usaron la presencia de molestias en el hombro, de limitación de su actividad habitual, de dolor y el abandono de la actividad previa tras la cirugía al finalizar el seguimiento.
Resultados
Se seleccionaron preliminarmente 207 candidatos, de los cuales, tras el análisis de la historia clínica y/o la entrevista telefónica aplicando los criterios de exclusión, fueron excluidos 48. De los 159 restantes se obtuvo un seguimiento clínico y telefónico mínimo de 3 años en 142 pacientes (89,3%) que fueron evaluados 5,30 ± 1,14 años tras la cirugía. Los 17 sujetos restantes no pudieron ser localizados para su estudio. La duración del seguimiento no afectó a la satisfacción (coeficiente de correlación: 0,049, NS). Los datos epidemiológicos de estos pacientes se pueden apreciar en la Tabla 1 y los datos relativos a la técnica quirúrgica en la Tabla 2.
Los datos obtenidos en la encuesta telefónica se resumen en la Tabla 3. Los niveles de satisfacción generales fueron elevados (media: 8,60 ± desviación estándar 2,13; mediana: 10). El impacto que en el nivel de satisfacción tenían las distintas variables dependientes cualitativas consideradas se puede apreciar en la Figura 1. El impacto que en el nivel de satisfacción tenían las distintas variables dependientes cuantitativas consideradas se puede apreciar en la Tabla 4.
Del total de sujetos, 122 eran hombres y 20 eran mujeres, con una edad media de 29,6 ± 7,75 años. La edad, el sexo o la dominancia no se asociaron con una variación de la satisfacción en el seguimiento. Del total de la muestra, 94 habían sido intervenidos en el servicio de sanidad pública, 39 en una mutua de accidentes de trabajo y 9 en el servicio de sanidad privada. Esto tampoco tuvo efecto en la satisfacción con la cirugía.
Se produjo al menos una recurrencia, entendiendo recurrencia como nuevo episodio de luxación o subluxación, así como la presencia de síntomas, en 20 de los 142 pacientes (14%) y 27 de 142 sujetos (19%) presentaban sensación de inestabilidad residual; aun así, no todos tuvieron que ser reintervenidos, precisando una nueva cirugía solo 14 de los 142 pacientes (9,86%), 8 de ellos por inestabilidad y 6 por otras causas. La presencia de al menos una recurrencia disminuyó la satisfacción de los sujetos en el seguimiento entre pacientes que no habían presentado ninguna recurrencia y pacientes que sí la presentaron (9,08 ± 1,55 vs. 5,65 ± 2,83; p < 0,001), así como la presencia de inestabilidad residual (9,22 ± 1,42 vs. 6,61 ± 2,76; p < 0,001) o la necesidad de reintervención (8,89 ± 1,75 vs. 5,92 ± 3.15; p < 0,001).
Un total de 67 de 142 pacientes (47%) referían molestias en el hombro intervenido, pero estas molestias solo limitaban su actividad diaria a 14 de 142 (9,86%). La presencia de molestias se asoció significativamente a una reducción de la satisfacción (tasa de satisfacción en grupo con molestias de 7,58 ± 2,54 vs. 9,51 ± 1,08 en el grupo sin molestias; p < 0,001). Los datos sobre dolor reflejaron que el 54,92% no presentaba ningún dolor residual (EVN = 0), el 25,35% presentaba dolor leve (EVN entre 1 y 3), el 14,78% mostraba dolor moderado (EVN entre 4 y 6) y el 5,63% refería dolor intenso (EVN ≥ 7), aunque ningún paciente refirió dolor por encima de 8. El nivel de dolor se asociaba con una disminución lineal significativa de la satisfacción (coeficiente de correlación: 0,52; p < 0,001). El 71% no había disminuido el nivel de actividad tras la cirugía, mientras que el 29% había disminuido o abandonado su actividad previa.
Discusión
Este estudio con seguimiento a largo plazo de un gran número de pacientes nos ha facilitado información sobre aquellas variables que son percibidas por los pacientes como insatisfactorias y que son susceptibles de mejora. No se aprecia relación entre la disminución de la satisfacción y el sexo, la edad, o la dominancia, ni tampoco esta se vio afectada por la duración del seguimiento. Tampoco influyó el tipo de centro en el que se realizó la intervención. Sin embargo, se apreciaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la disminución global de la satisfacción en los pacientes que habían presentado al menos una recurrencia, en los pacientes que precisaron reintervención y los que referían inestabilidad residual. Asimismo, se apreció relación entre la presencia de molestias residuales o dolor y la disminución de la satisfacción, independientemente de que hubieran sufrido algún episodio de recurrencia o que hubieran(11) retomado su actividad previa a la cirugía.
La manera predominante de evaluar los resultados de las intervenciones para prevenir la recurrencia de la inestabilidad de hombro se basa en escalas objetivas específicas para la articulación como el Constant(12), el test simple de hombro(13)(14)(15) o la escala de Rowe(2)(16). Sin embargo, estas escalas fallan con frecuencia a la hora de tener en cuenta la satisfacción de los pacientes. Aunque algunos sistemas incluyen escalas subjetivas para evaluar la satisfacción, como por ejemplo el Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI)(17)(18)(19), con frecuencia el papel y el peso que dan a la perspectiva subjetiva de la satisfacción del paciente operado son limitados, lo que lleva a que estas medidas tengan un impacto relativamente pequeño en la puntuación final. Esto lleva a la paradoja de que se consideran resultados aceptables, o incluso buenos, los obtenidos por pacientes que están descontentos con su cirugía, algo que también se aprecia en esta serie, donde no todos los sujetos reoperados lo fueron por inestabilidad recurrente.
Esto tiene especial importancia en la inestabilidad de hombro. Hechos fácilmente objetivables para el evaluador, como la recurrencia o la inestabilidad residual, son tomados por los cirujanos como la variable principal, si no única, de valoración de resultados(9)(13)(20). Aunque no se puede descartar la importancia de estas variables, hay que tener en cuenta que los pacientes que van a ser intervenidos, cuando se les interroga sobre sus expectativas sobre la cirugía, normalmente no dan tanta importancia a la posibilidad de recurrencia como a su capacidad de reincorporarse a su deporte favorito, algo que fue analizado con brillantez por Warth et al.(21). Estos hallazgos van en línea con los apreciados en el presente estudio, donde factores como la limitación funcional o el dolor persistente tienen tanto valor como la recurrencia.
La tasa de satisfacción de los procedimientos quirúrgicos en el hombro no ha sido habitualmente objeto de estudio. El grupo de la Steadman Hawkins Clinic analizó los resultados de los procedimientos de artroplastia de hombro y reparación del manguito rotador utilizando una escala de satisfacción similar a la presentada aquí. En el análisis de los niveles de satisfacción con la cirugía de reparación de manguito de 311 pacientes al año de seguimiento se apreció una tasa de satisfacción con el procedimiento de en torno a 8,5 –acordes con este estudio–; además, se encontró una potente asociación con los niveles de dolor en el momento de la evaluación, pero no tanto con las escalas objetivas de la American Shoulder and Elbow Surgeons Score (ASES) para hombro(22). De forma similar, el mismo grupo analizó la tasa de satisfacción tras artroplastia de hombro en 71 sujetos; en este caso, la asociación entre satisfacción y dolor al año era también muy relevante; en contraste con el estudio previo, la escala ASES sí era potente, sugiriendo que para pacientes sometidos a artroplastia sí puede ser una herramienta válida(23).
Existen pocos estudios que evalúen específicamente el grado de satisfacción de los pacientes con inestabilidad de hombro. El grado de satisfacción de los pacientes sometidos a un procedimiento de Latarjet sí ha sido evaluado con mayor interés, Hovelius et al.(24) evaluaron de forma prospectiva una cohorte de 118 hombros y reportaron que el grupo tenía una tasa general de satisfacción del 98%. Di Giacomo et al.(25), por su parte, reportaron resultados satisfactorios en el 92% de los sujetos y Lafosse et al.(26) en el 92% de los sometidos a un Latarjet artroscópico. Rahme et al.(27) evaluaron los resultados de 68 pacientes intervenidos mediante un Bankart abierto tradicional una media de 5 años tras la cirugía. Analizaron la satisfacción mediante una escala subjetiva semicuantitativa de 5 niveles; encontraron que los principales factores que tenían impacto sobre la satisfacción eran la recurrencia, el dolor y la pérdida de rotación externa. Por otro lado, en los pacientes con inestabilidad multidireccional de hombro, Yeargan et al.(28) identificaron que la recuperación del rango de movilidad era tan importante como la ausencia de recurrencia usando una escala similar a la del presente estudio.
Limitaciones
La principal limitación de este estudio es su carácter retrospectivo, lo que no asegura un seguimiento preciso de los pacientes; sin embargo, se ha obtenido una tasa de seguimiento medio a los 5 años de la intervención de cerca del 90%, lo que está en línea con las tasas de seguimiento obtenidas en estudios prospectivos por otros autores en esta patología(13)(15). Dado que en el estudio participaron numerosos cirujanos de 3 centros distintos cabe esperar una variabilidad significativa de la técnica utilizada, pudiendo considerarse esto una limitación; sin embargo, la reparación de Bankart por vía artroscópica no es, ni lo era en el momento del inicio del estudio, un procedimiento novedoso y su técnica está razonablemente establecida. Por último, una evaluación presencial de los sujetos incluidos permitiría hacer una evaluación con las escalas más utilizadas en estos pacientes pero, como se ha apuntado, estas escalas tradicionales no se relacionan estrechamente con la satisfacción de los pacientes(4)(22), pero sí lo hace el nivel de dolor, algo que ha demostrado poder ser evaluado por vía telefónica de forma equivalente a la vía presencial(29).
Para concluir, se puede establecer el éxito de un procedimiento con escalas objetivas, que satisfacen en cuanto al resultado al cirujano, pero estas escalas valoran poco la percepción real de los pacientes. Se debe dar más importancia a los aspectos subjetivos de valoración final del resultado, en particular a los niveles de dolor, estableciendo un equilibrio entre los resultados funcionales y los resultados subjetivos expresados por los pacientes.
Conclusiones
Los factores que afectan a la satisfacción tras una cirugía de reconstrucción capsulolabral de Bankart por vía artroscópica son la recurrencia, la inestabilidad residual, la reintervención, las molestias residuales y el dolor. Aunque la recurrencia e inestabilidad tras la cirugía de inestabilidad de hombro artroscópica tienen gran impacto en la satisfacción del paciente a largo plazo, el dolor o las molestias residuales también lo tienen, apareciendo en más del 40% de los casos.