Manejo quirúrgico de las lesiones degenerativas del menisco: consenso menisco 2016 de la ESSKA

Resumen

Objetivo: una lesión degenerativa del menisco es un proceso de evolución lenta que supone la aparición de una línea de rotura horizontal en el tejido meniscal en una persona de mediana edad o de edad avanzada. En pacientes sintomáticos, la meniscectomía parcial por vía artroscópica, que se practica de forma habitual desde hace tiempo, ha demostrado mejorar el pronóstico de los pacientes en muchas series de casos. Sin embargo, desde 2002 se han realizado varios ensayos clínicos que no han demostrado que la meniscectomía parcial por vía artroscópica ofrezca beneficios adicionales con respecto al tratamiento conservador, la cirugía placebo o la meniscectomía parcial por vía artroscópica ficticia. Estos resultados no han estado exentos de polémica entre los profesionales de la medicina y han dificultado la toma de decisiones en la clínica diaria. Para facilitar el proceso de adopción de decisiones clínicas, se acordó el desarrollo de un consenso. Esta iniciativa recibió el respaldo de la European Society for Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy (ESSKA).

Métodos: la lesión degenerativa del menisco se definió como una lesión que se produce en pacientes mayores de 35 años sin que existan antecedentes significativos de traumatismo agudo. Se excluyeron las lesiones congénitas, las roturas traumáticas del menisco y las lesiones degenerativas en pacientes jóvenes, especialmente en deportistas. El proyecto se basó en lo que se denomina un proceso formal de consenso, que supuso la constitución de un grupo director, un grupo evaluador y un grupo de expertos. Se incluyó en el proceso a un total de 84 cirujanos y científicos de 22 países europeos. Se propusieron 20 preguntas, sus correspondientes respuestas y un algoritmo basado tanto en una exhaustiva revisión bibliográfica como en la experiencia clínica. Cada binomio pregunta/respuesta fue valorado según el nivel de evidencia de la bibliografía correspondiente.

Resultados: la conclusión principal fue que la meniscectomía parcial por vía artroscópica no debe ser utilizada como primera línea de tratamiento en lesiones degenerativas del menisco. La meniscectomía parcial artroscópica solo debe plantearse tras una evaluación clínica y radiológica adecuada y cuando la respuesta al tratamiento conservador no haya sido satisfactoria. La resonancia magnética de la rodilla no está normalmente indicada como primera línea de diagnóstico, pero la radiografía de rodilla debería utilizarse como herramienta de imagen para corroborar un diagnóstico de artrosis o detectar ciertas patologías poco habituales como tumores o fracturas de la rodilla.

Discusión: el presente trabajo ofrece un claro marco de actuación para el manejo de las lesiones degenerativas del menisco que permite conjugar la información extraída de la evidencia científica con la experiencia clínica. En vista de los sesgos y carencias de la bibliografía actual, y de la carencia de definiciones de criterios importantes como son los síntomas mecánicos, el contenido de este trabajo no puede ser considerado como un algoritmo estricto de tratamiento. Lo que se ofrece es un resumen de los resultados del “Proyecto de Consenso sobre el Menisco” de la ESSKA (http://www.esska.org/education/projects), que es el primer consenso europeo oficial sobre esta materia. El consenso podrá actualizarse y mejorarse a la luz de nuevos datos empíricos que así lo justifiquen.

Nivel de evidencia: I.

Abstract

Purpose: a degenerative meniscus lesion is a slowly developing process typically involving a horizontal cleavage in a middle-aged or older person. When the knee is symptomatic, arthroscopic partial meniscectomy has been practised for a long time with many case series reporting improved patient outcomes. Since 2002, several randomised clinical trials demonstrated no additional benefit of arthroscopic partial meniscectomy compared to non-operative treatment, sham surgery or sham arthroscopic partial meniscectomy. These results introduced controversy in the medical community and made clinical decision-making challenging in the daily clinical practice. To facilitate the clinical decision-making process, a consensus was developed. This initiative was endorsed by the European Society for Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy (ESSKA).

Methods: a degenerative meniscus lesion was defined as a lesion occurring without any history of significant acute trauma in a patient older than 35 years. Congenital lesions, traumatic meniscus tears and degenerative lesions occurring in young patients, especially in athletes, were excluded. The project followed the so-called formal consensus process, involving a steering group, a rating group and a peer-review group. A total of 84 surgeons and scientists from 22 European countries were included in the process. Twenty questions, their associated answers and an algorithm based on extensive literature review and clinical expertise, were proposed. Each question and answer set was graded according to the scientific level of the corresponding literature.

Results: the main finding was that arthroscopic partial meniscectomy should not be proposed as a first line of treatment for degenerative meniscus lesions. Arthroscopic partial meniscectomy should only be considered after a proper standardised clinical and radiological evaluation and when the response to non-operative management has not been satisfactory. Magnetic resonance imaging of the knee is typically not indicated in the first-line work-up, but knee radiography should be used as an imaging tool to support a diagnosis of osteoarthritis or to detect certain rare pathologies, such as tumours or fractures of the knee.

Discussion: the present work offers a clear framework for the management of degenerative meniscus lesions, with the aim to balance information extracted from the scientific evidence and clinical expertise. Because of biases and weaknesses of the current literature and lack of definition of important criteria such as mechanical symptoms, it cannot be considered as an exact treatment algorithm. It summarises the results of the “ESSKA Meniscus Consensus Project” (http://www.esska.org/education/projects) and is the first official European consensus on this topic. The consensus may be updated and refined as more high-quality evidence emerges.

Level of evidence: I.