Introducción
La articulación glenohumeral es la más móvil del cuerpo y la diartrosis que más frecuentemente se luxa. Podemos definir como inestabilidad al estado patológico en el cual una traslación excesiva da lugar a dolor y luxación a la pérdida del 100% del contacto entre las superficies articulares.
Hay distintos mecanismos estabilizadores: estáticos y dinámicos. Los más importantes de los estáticos son: estructuras capsuloligamentosas, congruencia articular y labrum; dentro de los dinámicos los más importantes son: manguito de los rotadores y porción larga del bíceps.
Hay 4 tipos de luxaciones glenohumerales según su dirección: la anterior, que es la más frecuente, presenta un importante dolor, con una deformidad en charretera en el hombro muy visible; y la posterior, que puede pasar más desapercibida porque se suele presentar en el seno de una convulsión o de una electrocución; el paciente muchas veces está con un bajo nivel de conciencia y no se puede explorar adecuadamente, además de no cursar con una deformidad tan evidente como la anterior. Los otros 2 tipos son mucho menos frecuentes: la inferior o luxatio erecta y la superior.
En cuanto a la modalidad de la luxación, según su etiología hay 2 modalidades antagónicas, que no dejan de ser los extremos de un abanico lesional, existiendo situaciones intermedias. La modalidad traumática (TUBS, por sus siglas en inglés) suele tener un antecedente traumático claro, unilateral, su tratamiento es eminentemente quirúrgico y la lesión más frecuente es la lesión de Bankart. En el otro extremo estaría la luxación atraumática (AMBRI), que no suele asociarse a traumatismo, frecuentemente es bilateral, asociada a un estado de hiperlaxitud en otras articulaciones y cuyo tratamiento de entrada es rehabilitador. Existe un tercer tipo que es típica en deportistas (AIOS), producida por movimientos repetitivos, frecuentemente en nadadores y deportistas de lanzamiento, que se engloba dentro de las microinestabilidades.
La inestabilidad glenohumeral es una patología prevalente en la población joven; en la mayoría de los centros se trata mediante artroscopia, ya que su utilización, pese a ser una técnica muy demandante, se ha popularizado en los últimos años. Precisa de una larga curva de aprendizaje –en el caso de nuestros autores requirió de 18-24 meses–, donde la experiencia del cirujano es vital para la correcta realización de la misma.
El objetivo de este estudio es analizar los resultados clínicos de los pacientes sometidos a una artroscopia de hombro por patología de luxación glenohumeral recidivante y valorar si la artroscopia es una técnica con unos resultados reproducibles y fiables para la terapéutica de la inestabilidad glenohumeral.
Material y métodos
Se realiza un estudio longitudinal, observacional y retrospectivo de una serie de casos consecutivos, intervenidos con una artroscopia de hombro por luxación glenohumeral recidivante entre los años 2008 y 2014.
Los criterios de inclusión en el estudio son: padecer una luxación glenohumeral recidivante (2 o más episodios de luxación) y haber sido intervenido quirúrgicamente mediante artroscopia de hombro por la Unidad de Artroscopia. Los criterios de exclusión: no cumplir los criterios de inclusión y no acudir al seguimiento.
Se incluyeron en el estudio 89 pacientes, 3 pacientes fueron rechazados por falta de seguimiento, 73 hombres y 16 mujeres, con una edad media de 29,9 (17-48). Su seguimiento medio fue de 57,95 meses (93-26).
Todos los pacientes se intervinieron en decúbito lateral, con tracción blanda sobre la extremidad afecta con 2-4 kg de peso y con anestesia general, añadiendo una anestesia regional del brazo para mejor control del dolor, un plexo axilar. El primer portal realizado en todas las ocasiones fue el posterior; desde este portal se realizó una exploración de toda la articulación y se diagnosticaron las lesiones del labrum, de la porción larga del bíceps o lesiones de Hill-Sachs de la cabeza humeral. Tras la primera visión diagnóstica, se realizaban el resto de los portales, siempre mediante visión directa. Para las lesiones del labrum anterior se realizaban el portal anteroinferior y el anterosuperior; si se tenía que trabajar en la región posterior del hombro por una lesión del labrum posterior o por una lesión de Hill-Sachs, se hacía el portal 7. En las lesiones del labrum anteroinferior o lesión de Bankart, se realizaba un despegamiento del labrum y refrescado, y se anclaba mediante anclajes modelo Iconix®; si tenemos como referencia que la glena es un reloj, los arpones se situaban en la región anteroinferior desde las 3-4 hasta las 6. Esta misma técnica se realizaba cuando teníamos una lesión en el labrum posteroinferior. En el caso de visualizar una lesión de la inserción de la porción larga del bíceps que pudiera ser reparada (por ejemplo, las lesiones de SLAP –superior labrum anterior to posterior– de tipo II), se realizaba un anclaje. Y si se tenía una lesión de Hill-Sachs enganchante, se realizaba una técnica de remplissage con el infraespinoso.
La técnica de Bankart consistió en una identificación del labrum lesionado, correspondiente a la sección anteroinferior del mismo; despegamiento del labrum con vaporizador, para poder volver a colocarlo en su posición óptima; curetaje de la parte anteroinferior de la glena; implantación de 3-4 anclajes, desde las 3 hasta las 6, refiriéndonos a la glena como si fuera un reloj; y sutura del labrum a la glena, mediante sistema Accu-Pass®; por último, anudado de los puntos desde el más inferior a superior.
Todos los pacientes fueron intervenidos por la Unidad de Artroscopia de nuestro centro, que consta de 4 miembros.
Se realizó un seguimiento clínico de todos los pacientes de la muestra. Se realizan consultas secuenciales al mes de la cirugía, después cada 3 meses hasta el año, posteriormente cada 6 meses hasta los 3 años y por último anualmente.
Las variables estudiadas fueron: número de episodios de luxación antes de la cirugía, primer episodio con traumatismo de alta o baja energía, tiempo desde el primer episodio hasta la cirugía, complicaciones, rango de movilidad poscirugía, escala visual analógica (VAS), escala de Constant, escala de Walch-Duplay y recidiva de luxación.
Resultados
En 60 pacientes el hombro lesionado era el dominante, el número medio de episodios antes de la cirugía fue de 6,3 (2-12), el primer episodio de luxación fue por traumatismos de alta energía en 55 pacientes (62%), el tiempo medio desde el primer episodio hasta la cirugía fue de 63 meses (3-264), el primer episodio en 62 pacientes precisó de una reducción hospitalaria y el resto refieren una luxación autorreducida. El tiempo medio de estancia hospitalaria fue de 42 horas (24-72).
Todos los pacientes se trataron mediante reconstrucción capsulolabral de tipo Bankart artroscópico aislado o asociado a otro gesto quirúrgico, 69 pacientes precisaron solo del Bankart y 20 pacientes precisaron de la técnica de Bankart más otro gesto quirúrgico añadido (Tabla 1).
Tabla 1. Tipos de reconstrucción y técnicas empleadas en cada paciente
Recuperaron su rango de movilidad previo 60 pacientes y el resto perdieron los últimos grados de rotación externa; la movilidad media en grados sería: flexión 180°, extensión 60°, abducción 180°, rotación externa de 75° y rotación interna de 90°. La VAS posquirúrgica media fue de 1,8, la escala de Constant media posquirúrgica fue de 95 (82-100) y la escala de Walch-Duplay media posquirúrgica fue de 93 (80-100); la puntuación de las escalas corresponde a la consulta al año de la cirugía.
No tuvimos ninguna complicación intraoperatoria o en el postoperatorio inmediato.
Diez pacientes sufrieron una recidiva de la luxación, siendo el índice de recidiva del 11%, precisando 8 una reintervención. De los 10 pacientes que recidivaron, 6 tuvieron un traumatismo de alta energía que desencadenó la luxación, durante la práctica de deportes de contacto, rugby y fútbol (Tabla 2).
Tabla 2. Tipos de tratamiento en pacientes con recidivas de la luxación glenohumeral
Todos los pacientes pudieron volver realizar el deporte que practicaban antes de la lesión; solo 4 pacientes de los 89 tuvieron una recidiva de la luxación sin un traumatismo de alta energía que la justificase.
Discusión
El objetivo del estudio era valorar la artroscopia como una técnica segura y eficaz para el tratamiento de la luxación recidivante de hombro. Los resultados de la luxación recidivante de hombro tratada mediante artroscopia en nuestro estudio son similares a los publicados en otras series.
La mayoría de los pacientes son varones jóvenes con historia de varios episodios de luxación. Más de la mitad de los pacientes tuvieron un traumatismo de alta energía que provocó la luxación, en su caso solía ser ocasionado por la práctica de deportes de contacto, la gran mayoría jugadores de fútbol y rugby, siendo en el 67% de los casos el hombro dominante el afectado y en el 69% de los pacientes necesitando una reducción hospitalaria. Esto ocasionó que estos pacientes pudieron ser seguidos más de cerca y ser informados de los riesgos y alternativas de su lesión. En nuestra serie tenemos un gran intervalo de tiempo entre la primera luxación y la cirugía; en muchas ocasiones son luxaciones que no precisan de reducciones en nuestro hospital, ya sea porque son autorreducidas o porque se tratan en otro centro, dificultando las posteriores revisiones y retrasando el tratamiento. En la luxación glenohumeral traumática, el principal factor de riesgo es la realización de deportes de contacto, siendo el varón joven el principal grupo de riesgo en esta patología(1,2,3,4,5).
Todos los pacientes de la serie fueron tratados mediante la técnica de Bankart, asociada a otros gestos, según las lesiones que presentaran al realizar la artroscopia. El Bankart es la técnica fundamental por excelencia para el tratamiento de las luxaciones glenohumerales anteriores y traumáticas, y según tenga otra clínica u otra patología se tienen que añadir más gestos quirúrgicos a la reparación de la lesión de Bankart; por ejemplo, si presenta una clínica de inestabilidad posterior, como presentar un cajón posterior positivo o un Jerk test positivo, y se constata en la artroscopia una lesión del labrum posteroinferior, añadir al Bankart unos anclajes posteroinferiores. O en el caso de que presente el paciente clínica de lesión de la porción larga del bíceps y en la artroscopia se muestre una lesión que sea subsidiaria de tratamiento quirúrgico, añadir al Bankart la reparación del SLAP, siendo la lesión que más frecuentemente hemos encontrado que precisó cirugía la de tipo II. En el caso de presentar una lesión de Hill-Sachs de la cabeza humeral muy grande o enganchada se realizaría la técnica de remplissage(6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16).
En 7 pacientes se encontraron lesiones del manguito rotador. En ninguno de ellos se constató una lesión completa que precisara una reparación. En estos pacientes, al resolverse las luxaciones recidivantes del hombro y al no padecer la inestabilidad, durante el seguimiento no presentaron clínica de patología del manguito rotador, siendo claramente lesiones producidas por las luxaciones glenohumerales. Si no presentan una rotura completa, al corregirse las luxaciones no necesitan ningún gesto quirúrgico añadido, según la experiencia de los autores.
La mayoría de los pacientes recuperan el rango de movilidad previo y el posible déficit del balance articular, que consistió en perder los últimos grados de rotación externa, comparando el brazo afecto al brazo contralateral. En la bibliografía, ningún estudio observó una pérdida de rango de movimiento; sin embargo, la pérdida de los últimos grados de rotación externa en ningún caso repercutió en la vida diaria de los pacientes. El dolor residual tras la operación es casi inexistente y la causa de recidiva tras la cirugía suele ser por un traumatismo de alta energía en pacientes que practican deportes de contacto con asiduidad(17,18,19).
Los resultados obtenidos de las escalas medidas constatan de una manera objetiva lo expresado en el párrafo anterior: la VAS posquirúrgica, de media, fue de 1,8, es decir, la gran mayoría de los pacientes no padecen dolor posquirúrgico tardío; la puntuación media de la escala de Constant fue de 95 puntos; y la puntuación media de la escala de Walch-Duplay fue de 93, corroborando el buen funcionamiento del miembro superior afecto.
No tuvimos ninguna complicación precoz derivada de la cirugía, como infecciones, trombosis venosa profunda o lesiones neurovasculares. La mayoría de los pacientes se fueron de alta clínica al primer o segundo día postoperatorio, con un dolor al alta controlado, teniendo una recuperación tras la cirugía buena y precoz.
La principal complicación tardía que tuvimos fue la recidiva de la luxación glenohumeral tras la cirugía; la tasa de recidivas fue del 11% (10 pacientes), pero en 6 de ellos ocurrió en el seno de un traumatismo de alta energía, por lo que no podemos achacarlos a que la cirugía no fuera eficaz o a una buena indicación quirúrgica. Solo 4 pacientes de los 89 tuvieron una recidiva de la luxación sin episodio traumático de alta energía que lo justificase, el 4%. Nuestra tasa de recidiva está acorde con lo publicado en la bibliografía: Ferreira Neto et al. obtuvieron un 10% de recurrencia en 159 pacientes y Carreira et al. tuvieron un 10% de recurrencia de la inestabilidad en 85 pacientes(20,21,22,23).
El abanico de las causas que provocan una inestabilidad glenohumeral es muy amplio, estando en un extremo del abanico las inestabilidades unidireccionales y traumáticas (TUBS), y en el otro extremo las inestabilidades multidireccionales, bilaterales y atraumáticas (AMBRI); consideramos que la indicación quirúrgica en caso de luxaciones recidivantes por traumatismos con inestabilidades unidireccionales es incuestionable y que no se debe retrasar, y solo en casos en los que se demuestre una inestabilidad glenohumeral multidireccional, bilateral, sin antecedente traumático, podemos indicar un tratamiento ortopédico con rehabilitación. En el caso del grupo AIOS, consideramos que habría que individualizar cada caso; dependiendo de la sintomatología del paciente, su demanda funcional y los resultados de las pruebas complementarias, habría que decidir si comenzar un tratamiento ortopédico u optar por una cirugía de entrada(24,25,26,27,28).
En nuestro estudio, no fue posible correlacionar menos anclajes y recurrencia, porque en ningún caso se pusieron menos de 3 anclajes, pero según la bibliografía, menos anclajes están relacionados con la recidiva(29).
La artroscopia de hombro es el patrón oro para el tratamiento de la inestabilidad glenohumeral, con unos resultados reproducibles, baja tasa de complicaciones y recuperación corta y excelente.
Conclusiones
Los resultados de la inestabilidad de hombro tratada mediante artroscopia son muy buenos con un índice de complicaciones bajo. La mayoría de los pacientes recuperan el rango de movilidad previo y el posible déficit del rango de movilidad en ningún caso repercutió en la vida diaria de los pacientes. La mayoría de los pacientes pudieron volver a realizar la actividad física igual que antes de la luxación. Recomendamos la reparación capsulolabral artroscópica de hombro como técnica habitual para la patología de luxación recidivante de hombro o inestabilidad glenohumeral.