Dinamometría en pinzamiento femoroacetabular

Introducción

La artrosis de cadera afecta aproximadamente al 9,6% de los hombres y hasta el 18% de las mujeres por encima de los 60 años en el mundo⁽¹⁾. El principal problema que conlleva es la alteración funcional en forma de impotencia funcional y dolor que llega a alterar las actividades de la vida diaria^(1,2).

La característica principal de la artrosis es la degeneración del cartílago⁽³⁾. En la cadera, una de las principales causas es la presencia de pinzamiento femoroacetabular (PFA o FAI en su acepción anglosajona)^(4,5,6). La alteración funcional produce en la musculatura abductora, sobre todo en el glúteo mayor y medio, una atrofia que se ha podido evaluar y relacionar con dicha patología^(1,7,8).

La evaluación de las medidas de fuerza en la cadera tiene mucha importancia en la exploración clínica del dolor de cadera y cuantificarlas es necesario precisamente para valorar el grado de atrofia⁽⁹⁾.

Si bien los cambios degenerativos se definen tanto por la clínica como por la radiología^(10,11), podemos encontrarnos con pacientes con sintomatología temprana sin cambios radiológicos, pero que sí que manifiestan síntomas compatibles con esta patología⁽¹²⁾.

La debilidad de los músculos extensores, flexores, rotadores y abductores de la cadera en relación con el PFA o FAI ya están descritos^(8,13,14). Sobre todo respecto el glúteo mayor, se ha descrito una alteración significativa en la presencia de PFA o FAI con indicación de tratamiento quirúrgico^(7,8,13,14). Este músculo participa de una forma significativa en la extensión de la cadera y está relacionado con movimientos de sprint, sentadillas o squatting y subida de peldaños^(15,16).

Los dolores relacionados con el PFA o FAI se producen habitualmente en la zona inguinal, pero los pacientes también localizan dolores en la cara lateral y posterior de la cadera y en el área lumbosacra^(17,18,19). Para estudiar estas áreas, estudios recientes han utilizado tensiomiografía (TMG) y electromiografía (EMG) en pacientes afectos de PFA o FAI^(7,8,20).

La dinamometría manual, sobre todo por el uso de dinamómetros estabilizados, se puede considerar como el mejor modo de evaluar, en el uso clínico, la fuerza de la cadera y la rodilla^{(21,22,23,24)}. Su facilidad de uso y la obtención de medidas tanto en kilogramos como en libras o newtons son elementos que lo favorecen^(22,23). A pesar de ello, no se han publicado hasta la fecha estudios en pacientes con PFA o FAI evaluados con dinamometría.

El presente estudio tiene como objetivo evaluar, mediante dinamometría manual, los pacientes afectos de PFA o FAI sobre el grado de atrofia de los músculos relacionados con la movilidad de la cadera afecta.

Métodos

El presente estudio ha sido aprobado por nuestro Comité de Ética. Se seleccionaron 55 pacientes a los que se realizó artroscopia de cadera con síntomas de FAI unilateral realizadas por el mismo cirujano y equipo quirúrgico (Figura 1). Los pacientes se recogieron de febrero de 2017 a febrero de 2018 con los criterios de inclusión y exclusión descritos en la Tabla 1. El PFA o FAI clínico se definió como test positivo en rotación interna con la cadera a 90° (signo de FAI), test positivo en maniobra de PFA o FAI (combinación de rotación interna, aducción y flexión de cadera) y test de tracción articular positivo (disminución del dolor con la maniobra de PFA o FAI con tracción de la articulación).

Figura 1. Flowchart de selección de pacientes. Se incluyeron los pacientes afectos de pinzamiento femoroacetabular operados por técnica artroscópica de cadera (74 pacientes iniciales). Se mantuvo la inclusión de pacientes hasta tener 55 pacientes. Se realizó un cálculo de la potencia de la n muestral que recomendaba completar dicha cifra.

El pinzamiento de tipo CAM se define por aquella cadera con una deformidad de la transición cervicocefálica del ángulo alfa > 55° y la de tipo PINCER por la presencia de crossover sign o sobrecobertura en los estudios radiográficos. En los casos en que estén presentes los dos, se orienta como mixta.

Los datos recogidos en la serie recogen la edad, el sexo, el tipo de deformidad a operar, el grado Tönnis radiológico, el índice de masa corporal (IMC) y el nivel deportivo con la escala Tegner.

Las medidas de fuerza de la cadera isométrica estandarizada fueron realizadas por el mismo medidor, usando un dinamómetro manual validado^(13,25) (Handheld Dynamometer MicroFET^® 2, Hoggan Health Industries, West Jordan, UT, USA), de forma preoperatoria.

Tabla 1. Criterios de inclusión y exclusión del estudio

Se realizaron 6 tipos de medidas de fuerza en la cadera (flexión, abducción, aducción, rotación externa, rotación interna y extensión), además de flexión de rodilla como medida de control. La flexión de cadera se realizó en decúbito supino con extensión de ambas rodillas. Las maniobras de abducción y aducción se realizaron en decúbito lateral. La extensión se realizó en decúbito prono con extensión de la rodilla. Las rotaciones externa e interna se realizaron en decúbito prono con flexión a 90° de la rodilla. La flexión de rodilla se realizó en sedestación con la rodilla a 90° de flexión. Para cada una de los movimientos se realizaron 3 mediciones.

Cada medición se realizó con una duración de 5 segundos con máximo esfuerzo. Las medidas se realizaron en todos los casos de forma simétrica. Para nuestro análisis se tomó la media de las tres. Las medidas se recogieron en newtons.

Las mediciones se realizaron por un especialista en el uso del dinamómetro manual, de una forma secuencial alternando las dos piernas. Se anotó la presencia de dolor de forma individualizada en cada una de las medidas de fuerza. Para realizar todo este protocolo se siguieron las pautas publicadas por Nepple y Thorborg^(13,26).

La aplicación del dinamómetro se ubicó a unos 5 cm proximales del tobillo, en todas las medidas.

Se tomaron las medidas del lado sano para poder realizar los cálculos porcentuales relativos de la diferencia para cada medida: ([cadera afecta – cadera sana] / cadera sana) × 100⁽²¹⁾. Aquellos valores iguales o mayores del 10% se consideran déficits de fuerza^(13,21).

Se realizó previo al estudio un análisis del cálculo muestral. Para un error de 0,05 y una potencia de 0,8, se determinó que se requerían 55 pacientes para encontrar un mínimo del 10% de diferencia en fuerza entre ambos lados. Se utilizó el test de Kolmogorov-Smirnov para el cálculo de la normalidad de la muestra. El análisis estadístico se realizó con test no paramétricos, incluido el test de U de Mann-Whitney con test no apareado y Wilcoxon para test apareados. La p < 0,05 se consideró estadísticamente significativa.

Resultados

Los pacientes seleccionados presentan una distribución demográfica descrita en la Tabla 2. Se realizó mayoritariamente en hombres, con una media de 40,8 años, con un rango de los 19,03 años el más joven a 61,66 años el más mayor, con deformidades de tipo CAM o mixta en casi la totalidad de la muestra. El 76,36% presentaba una radiología Tönnis 0-1, siendo el resto de tipo 2. Mayoritariamente eran pacientes con un IMC normal, con una media de 24,85 (Tabla 2).

Tabla 2. Epidemiología de la muestra

En las cirugías se realizaron 7 labrectomías parciales (12,73%) y 48 suturas labrales (87,27%), y mostraron lesiones cartilaginosas según la Figura 2.

En 53 de los 55 casos se observaron lesiones cartilaginosas acetabulares, de diferentes grados, según la proporción descrita en la Figura 2.

Figura 2. Resultados del número de pacientes con los diferentes grados de lesión cartilaginosa con la clasificación de ALAD (0-4).

De los 7 parámetros evaluados, la fuerza de flexión de cadera mostró diferencias significativas entre el lado patológico y el sano. El lado lesionado mostraba valores inferiores al lado sano, siendo estas diferencias estadísticamente significativas (Tabla 2). El resto de los parámetros (extensión de cadera, aducción, abducción, rotación interna y externa) no mostraban diferencias estadísticamente significativas. Los valores de fuerza de flexión de rodilla utilizados como control tampoco mostraban diferencias significativas (Tabla 3).

Tabla 3. Valores de la dinamometría

Discusión

El estudio nos muestra una reducción de la potencia de fuerza en la flexión de cadera del lado patológico, por el PFA. Los estudios previos de nuestro grupo encontraban una alteración también homolateral con mediciones con TMG en los mismos tipos de pacientes con patología femoroacetabular que requerían cirugía⁽⁷⁾.

La forma de evaluación de los dos sistemas es diferente. La TMG permite evaluar músculos de forma aislada y superficiales. En el estudio con TMG citado⁽⁷⁾, se podía evaluar la funcionalidad del recto femoral, glúteo mayor y aductor medio. En dicho estudio se observaba una disminución de la capacidad contráctil del glúteo mayor, sin observar alteraciones en el recto femoral. La diferencia con el presente trabajo es que la medición con dinamómetro es mucho más funcional y evalúa la fuerza global de ese movimiento y no un músculo aislado. Es por ello que es capaz de detectar la pérdida de fuerza de la flexión de cadera, ya que no solo se evalúa el recto femoral, sino también el psoas iliaco⁽⁷⁾.

Tabla 4. Flexión de cadera

Por el contrario, con la evaluación funcional de la extensión de cadera no somos capaces de detectar una alteración del lado patológico, lo que sí se observa evaluando el glúteo mayor con TMG. Es muy posible que al evaluar el músculo más importante de la extensión de cadera obtengamos una lectura mucho más fina que evaluando de forma global el movimiento de extensión, que puede estar compensado por la fuerza de otros músculos que contribuyen a dicho movimiento⁽⁷⁾.

Tabla 5. Abducción de cadera

Existe una correlación entre la patología artrósica y por PFA de cadera y los niveles de atrofia muscular, llegando al 37% de asimetría del glúteo mayor^(1,7,8). Existen además déficits de entre un 13 y un 34% en los músculos glúteo medio y menor⁽¹⁾. La falta de uso y, por tanto, del estímulo nervioso es la causa principal de la atrofia⁽²⁷⁾. Esto se debe sobre todo a la inhibición por la presencia de dolor, la alteración biomecánica, la reducción de la actividad física o a una combinación de varias de estas causas. La presencia de dolor musculoesquelético se asocia a una inhibición de la actividad muscular, demostrada en modelos experimentales, por la reducción en las unidades motoras y su reclutamiento, reduciendo la fuerza de las fibras^(28,29,30). Es por ello que se considera que la presencia de dolor y las alteraciones musculoesqueléticas se producen porque se altera el reclutamiento de las unidades motoras y la producción de fuerza^(28,29).

Tabla 6. Flexión de rodilla (control)

La función del glúteo mayor es básicamente la extensión de cadera ⁽¹⁵⁾, pero también participa en la abducción de la misma, manteniendo la estabilidad de la articulación ⁽³¹⁾. Por ello, cuando se produce una atrofia del glúteo mayor, también se contribuye a una alteración del patrón de marcha por la alteración de esta estabilización⁽³²⁾.

El glúteo medio y el menor son importantes estabilizadores del patrón de marcha⁽³³⁾. El glúteo menor participa de forma importante en la prevención del desplazamiento lateral y superior de la cabeza femoral y, por tanto, su atrofia puede acarrear una mayor sobrecarga en la parte anterior de la cadera, produciendo dolor y una mayor inestabilidad^(34,35). La pérdida de fuerza en el patrón de marcha reduce la fuerza del paso y esto reduce el estímulo de las fibras musculares, retroalimentando el circuito que favorece una mayor pérdida de fuerza^(1,32,36). De una forma automática, el paciente tiende a realizar sus actividades diarias con la extremidad contralateral, favoreciendo por tanto una asimetría biomecánica^(1,37,38).

El uso de TMG ha permitido no solo evaluar de una forma objetiva la atrofia del glúteo mayor, observando una asimetría que corresponde al lado afecto por el PFA⁽⁷⁾, sino también nos ha servido para evaluar cómo va mejorando a lo largo de un año a medida que el paciente se recupera⁽⁸⁾.

Respecto el uso de dinamómetros manuales para la evaluación de la fuerza muscular, existen diferentes factores que favorecen su utilización. Uno de los más evidentes es la facilidad de uso, por su portabilidad, ya que todos los elementos que lo componen pesan menos de 1 kg, no requieren un largo encendido (setup), ya que normalmente basta con encenderlos, suelen ser económicos (entre 800 y 1.500 $)^(21,39), pudiendo incorporarlos a las rutinas de exploración clínica, y los resultados que presentan son altamente reproducibles por diferentes medidores^(40,41,42). Esta facilidad para su uso ha permitido diferentes trabajos para evaluar tanto la rodilla⁽⁴³⁾ como la cadera^(13,23,44). El uso de dinamómetros demostró desde mediados del siglo XX su superioridad con respecto a los métodos manuales simples^(40,45). Los dinamómetros manuales pueden detectar déficits del 20 al 25% de los músculos que no son detectados con métodos manuales, llegando al 50% en músculos como los extensores de rodilla⁽⁴⁵⁾.

En las Tablas 4 a 6 se observan agrupados los resultados de las diferentes series revisadas y la serie propia respecto a la flexión, la abducción y la extensión de cadera. Se pueden observar diferencias obvias entre los diferentes estudios. Estas diferencias están justificadas por diferentes variables. Existen diferencias muy evidentes en cuanto a sexo, a dominancia y a edad. Es por ello que una de las limitaciones que encontramos en nuestro estudio es la falta de estratificación respecto a esas variables. Otra muy significativa es la comparación de poblaciones deportistas, voluntarios sanos no deportistas y la serie propia, que son pacientes con patología FAI o PFA. Es lógico pensar que los parámetros de nuestra serie sean claramente inferiores al resto por la alteración del patrón de marcha que la propia patología incide en estos grupos musculares.

Respecto a la extensión, es importante señalar que, de la misma forma que los estudios con TMG mostraban alteraciones significativas en los parámetros del glúteo mayor^(7,8), tanto los valores del lado sano como los del patológico son claramente inferiores a las series revisadas de voluntarios sanos. La alteración de la marcha no solamente afecta el lado afectado, sino que el lado sano se ve influenciado negativamente por una falta de actividad y normalidad en la marcha.

El estudio de Andrews⁽⁴⁶⁾ recogió los valores normales de grupos de voluntarios sanos de entre 50 y 79 años, diferenciando por décadas, sexo y dominancia. Presentó varios grupos musculares, de los que nos interesan la fuerza de flexión de cadera, la abducción de cadera y la flexión de rodilla (Tablas 4 a 6). La estratificación en esas variables muestra importantes diferencias, por lo que podemos inferir que la serie propia puede contener limitaciones por la falta de dicha estratificación. Este dato resulta más obvio cuando observamos que la variable que sirve de control para la patología de cadera (flexión de rodilla en serie propia) es en efecto un valor muy en consonancia con el resto de las series observadas (Tabla 6).

Tabla 7. Extensión de cadera

El estudio de Wang⁽⁴⁷⁾ mostró en pacientes ancianos con una media de 76 años unas cifras de fuerza en pacientes voluntarios que se muestran en las Tablas 4 a 7.

Los datos del estudio de Wang⁽⁴⁷⁾ son muy similares a los encontrados en nuestra serie, respecto a los datos de cadera (Tablas 4 a 7). Los datos de flexión de rodilla son claramente superiores en nuestra serie (Tabla 6). Esto nos indica que la población con alteración patológica de su cadera en forma de PFA genera tal déficit de fuerza en los músculos analizados que son comparables a la población mayor, en este caso con una media de 76 años del estudio de Wang⁽⁴⁷⁾. Por el contrario, los datos de flexión de rodilla tomados en nuestra serie de forma paralela como controles muestran unas cifras el doble de las de la serie de Wang⁽⁴⁷⁾.

El estudio de McKay⁽⁴⁸⁾ sobre 1.000 voluntarios sanos nos deja unos datos separados por sexo y estratificados por edad. En la misma línea, son valores mucho mayores que los obtenidos en nuestra serie, aunque deben estratificarse por sexo y nivel deportivo. También debe tenerse en cuenta que la serie estudiada en nuestro trabajo se trata de pacientes con presencia de dolor y, por tanto, alteración de su rutina de la vida diaria (Tablas 5, 8 y 9).

Tabla 8. Rotación interna de cadera

Respecto a los grupos con patología de base, los estudios de dinamometría en población estable afecta de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) mostraron datos de 195,6 N (desviación estándar –DE–: 93,29) en abducción de cadera (Tabla 5)⁽⁴⁹⁾. Estas cifras son claramente superiores a la abducción de nuestra serie. Esto puede ser debido a que la población de nuestra serie presenta lesión en la cadera y, por tanto, puede ser lógico pensar que tienen disminuido su potencia muscular. La afección por EPOC no tiene por qué afectar este grupo muscular.

El estudio de Thorborg⁽²⁶⁾ realizado sobre deportistas mostró los resultados que muestran las Tablas 4, 5 y 7 a 9. Los datos que presenta son todos ellos claramente superiores a nuestra serie. Los pacientes presentados son similares a nuestra serie en actividad y edad, y los datos de fuerza de los diferentes grupos musculares muestran cifras claramente superiores a las de la serie con PFA. Incluso los datos de aducción son claramente superiores (146,2 N –DE: 23– vs. 87,02 N –DE: 32,5– en nuestra serie).

Otro estudio del mismo grupo con pacientes voluntarios deportistas mostró también unas cifras musculares superiores a las de nuestra serie, incluso con resultados de flexión de rodilla claramente altos, que corresponden a deportistas activos⁽⁵⁰⁾(Tablas 4 a 7).

Respecto las rotaciones de la cadera, encontramos el estudio de Bloom⁽⁵¹⁾ sobre 34 individuos voluntarios sanos que mostraron unos índices de fuerza en rotación externa e interna claramente superiores a nuestra serie, por lo que parece coherente pensar que ambos movimientos se ven disminuidos por el efecto de la patología en la cadera (Tablas 8 y 9).

Tabla 9. Rotación externa de cadera

Si hablamos de población deportista y patología de cadera, debemos recordar diversos estudios que relacionaban el groin pain con la fuerza muscular, donde se encontraba una correlación con la pérdida de fuerza aductora^{(52,53,54,55)}. El estudio de Rafn con futbolistas de alto nivel mostró, sin embargo, que el dolor de cadera con una evolución mínima de 6 semanas producía pocos cambios en las mediciones de dinamometría, mostrando únicamente una disminución de la fuerza flexora de cadera⁽³⁰⁾. Incluso es difícil encontrar en este tipo de pacientes, de alto nivel deportivo, diferencias de fuerza en función de su dominancia⁽⁵⁶⁾.

El comportamiento muscular en presencia de patología articular puede en ocasiones parecernos paradójico. En pacientes con patología patelofemoral comparados con un grupo control se observaron datos de mayor rotación de cadera en el grupo afecto de lesión de rodilla, seguramente por la alteración del patrón de la marcha. Estos hechos deben tenerse en cuenta al evaluar los resultados obtenidos en las dinamometrías, sobre todo cuando los grupos antagonistas no estén compensados y su relación sea muy diferente a 1/1⁽⁵⁷⁾.

Los estudios observados muestran una clara diferencia entre sexos^(46,58). Estudios sobre la fuerza de la musculatura abductora han evidenciado diferencias significativas en función del sexo del evaluado e influencia de la edad y de los deportes que realizan⁽⁵⁹⁾.

Incluso, los estudios de dinamometría han relacionado la debilidad muscular de los abductores con la lumbalgia, el síndrome de la cintilla iliotibial, el síndrome doloroso patelofemoral o la rotura del ligamento cruzado anterior⁽⁵⁹⁾.

El presente trabajo presenta ciertas limitaciones que deben tenerse en cuenta. Primero, no se ha realizado una selección ni estratificación entre los pacientes a valorar, ni respecto a la edad, ni respecto al sexo, ni respecto al nivel deportivo. Este aspecto es importante, ya que, como hemos visto en los diferentes trabajos publicados^{(26,46,47,48,49,50,51)}, estos parámetros influyen de forma importante en los resultados de la dinamometría manual. Por tanto, es muy recomendable ampliar este estudio teniendo en cuenta estos datos para poder observar diferencias significativas en los valores medidos. Segundo, existe una limitación asociada al método de medición. Con los dinamómetros podemos valorar grupos funcionales y en dicho movimiento pueden participar grupos musculares diferentes. En los casos como los presentes que padecen patologías que alteran sus patrones de marcha y de fuerza, pueden llegar a compensar con otros grupos musculares y, por tanto, perder información de la realidad de cada grupo muscular. Tercero, no se ha tenido en cuenta el tiempo de evolución de la patología de cadera de estos pacientes. Es lógico pensar que los pacientes que lleven largos periodos de evolución dolorosa pueden tener más déficits y alteraciones de los patrones de la marcha que puedan ser detectados por nuestras mediciones.

Conclusiones

En conclusión, podemos afirmar que la dinamometría manual nos permite detectar disminuciones de fuerza del grupo flexor de la cadera del lado lesionado en casos de PFA clínico, previos a su cirugía.