Introducción
La lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) en el paciente esqueléticamente inmaduro es un área controvertida en la traumatología deportiva(1). Históricamente, las roturas del LCA se han considerado lesiones raras en los pacientes más jóvenes, pero la creciente participación en la actividad deportiva de contacto, sobre todo a nivel de competición, una mayor concienciación ante el deportista lesionado y la disposición de medios de diagnóstico más efectivos y menos agresivos han supuesto un incremento diagnóstico de las lesiones del LCA en niños y adolescentes(2,3). Sin embargo, el “mejor tratamiento” para estos pacientes sigue siendo controvertido y nos debatimos entre mantener una postura conservadora o ser más intervencionistas.
El tratamiento conservador, mediante reposo deportivo y rehabilitación, con una incorporación gradual a la práctica deportiva, pretende recuperar la actividad previa evitando las posibles lesiones fisarias iatrogénicas asociadas a las técnicas de reconstrucción del LCA convencionales, que pudieran producir dismetrías y alteración de los ejes(4,5,6,7,8). Sin embargo, este enfoque subestima las posibles lesiones meniscales y condrales futuras relacionadas con la inestabilidad secundaria. Por otro lado, el tratamiento quirúrgico intenta prevenir estas lesiones meniscales y condrales, secundarias a la inestabilidad que se produce tras la lesión del LCA, asumiendo el riesgo potencial de lesiones fisarias. Atendiendo a estas premisas, en los últimos años se han descrito técnicas específicas para pacientes esqueléticamente inmaduros que minimizan la agresión de la placa fisaria(9,10,11,12,13,14,15,16)(Figura 1).
Figura 1. Esquema de los tipos de reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) según la relación con la fisis. A: epifisaria; B: transfisaria.
La rodilla infantil
El LCA ya se visualiza en la octava semana de gestación, junto al resto de las estructuras intraarticulares. Alrededor de la vigésimo cuarta semana se pueden observar en la escotadura intercondílea fibras de colágeno que transcurren desde el periostio del cóndilo femoral hasta la tibia proximal. El anclaje definitivo y organizado del LCA al hueso subcondral se observa alrededor de la semana 36(17,18).
La rodilla infantil presenta características anatómicas específicas que conviene conocer. Hay que considerar la presencia de cartílagos de crecimiento (fisis) y un alto porcentaje de tejido cartilaginoso en las epífisis. El crecimiento no es solo longitudinal, generado por la fisis, sino que también hay un crecimiento en grosor, latitudinal, tanto fisario como epifisario, este último generado por el cartílago articular. Las fisis cercanas a la rodilla son las más fértiles del esqueleto humano y son responsables del 65-70% del total del crecimiento longitudinal de la extremidad inferior(19). Cualquier alteración de la función fisaria puede producir trastornos del crecimiento, como las dismetrías y deformidades angulares.
La distancia de la placa fisaria a la inserción femoral del LCA se mantiene constante durante el crecimiento, siendo de aproximadamente 3 mm(20). Sin embargo, la distancia de la inserción tibial a la fisis tibial proximal varía ligeramente durante el crecimiento(21). Se han observado variaciones de la posición y la angulación de la inserción tibial del LCA según la edad y el sexo(22).
La escotadura intercondílea crece y se ensancha considerablemente hasta los 11 años y, posteriormente, lo hace sutilmente hasta la madurez esquelética(23). La presencia de la cresta lateral intercondilar o “cresta del residente” es menos frecuente y menos definida, observándose en el 44-63% de los pacientes menores de 12 años(24,25).
El tamaño de los 2 fascículos, anteromedial y posterolateral, del LCA varía según la altura y el peso de los pacientes durante el crecimiento(26). Existe poca información sobre la biomecánica del LCA en pacientes inmaduros, pero, en estudios en animales, se han observado cambios relacionados con diferencias en la laxitud, en relación con la edad y el sexo(27,28,29).
Epidemiología
La prevalencia real de las roturas del LCA es desconocida. Sin embargo, hay que considerar que las avulsiones de espina tibial son más frecuentes en los menores de 12 años, mientras que los adolescentes son más propensos a roturas del LCA(30). Estas lesiones se han encontrado en entre un 10 y un 65% de las hermartrosis por traumatismo agudo(31,32). En los últimos años, se ha observado un aumento de la incidencia de estas lesiones en niños y adolescentes(33,34,35). Shea et al.(3) sugieren que este aumento del número de lesiones del LCA diagnosticadas puede estar asociado a una mayor participación de los niños en deportes de competición, una especialización deportiva en edades tempranas y una mayor concienciación sobre esta patología(36,37). Se ha descrito una mayor incidencia en el sexo femenino, relacionada con diferentes factores como son la hiperlaxitud(29), variaciones anatómicas con mayor ángulo Q, mayor tamaño del intercóndilo femoral y un LCA más pequeño(38), factores hormonales(39,40,41) y neuromusculares(42).
Historia natural
Conocemos la evolución de estas lesiones sin tratamiento, pues durante muchos años se siguieron tratamientos conservadores. Estos pacientes presentan pobres resultados, debido a la inestabilidad residual, que conduce a roturas meniscales y a la degeneración precoz del cartílago(5,43,44,45,46,47,48,49,50).
También se ha descrito que el retraso en la reconstrucción quirúrgica conlleva riesgos añadidos. Millet et al.(51) compararon la presencia de lesiones concurrentes, en una cohorte de pacientes, según si el tiempo de reconstrucción fue menor o mayor de 6 semanas. Encontraron una correlación entre el tiempo hasta la reconstrucción y la presencia de lesiones. También se ha observado un aumento de lesiones meniscales complejas según el tiempo transcurrido hasta la estabilización de la rodilla(52). Henry et al.(53) compararon los resultados funcionales en 2 grupos de pacientes: aquellos que fueron intervenidos alrededor del primer año (13 meses de término medio) y otros intervenidos a los 2 años y medio (30 meses de término medio). En el grupo con mayor retraso en la intervención se observó un mayor número de lesiones meniscales mediales y peores resultados funcionales en comparación con aquellos operados durante el primer año tras la lesión. Anderson et al.(46) también encontraron una asociación entre el retraso de la intervención quirúrgica y la incidencia de lesiones meniscales y condrales.
Evaluación clínica del paciente pediátrico con una posible rotura del ligamento cruzado anterior
La historia clínica, aunque más complicada que en los adultos, suele ser reveladora, pues los pacientes refieren que, tras un giro con el pie fijo, notan un chasquido en la rodilla, en ocasiones audible incluso por las personas más próximas. El derrame y la inflamación articular son inmediatos y el dolor es variable, pero suele ir en aumento en los días posteriores a la lesión. En general, la sensación de inestabilidad es menos frecuente que en los pacientes esqueléticamente maduros.
En la exploración física se suele observar derrame articular, con dolor difuso y rango de movilidad limitado. Ante un derrame traumático es recomendable realizar una punción articular. Un hemartros debe hacer pensar en una posible rotura del LCA, presente hasta en el 65% de las ocasiones(32). Las maniobras diagnósticas para valorar la estabilidad de la rodilla son las mismas que en los pacientes adultos, si bien durante los primeros días los pacientes presentan una defensa muscular involuntaria que no permite una exploración certera. Las maniobras más utilizadas son el test de Lachman, el pivot shift y los cajones anterior y anterior con rotación externa. En la exploración bajo anestesia podemos encontrar que un pivot shift es positivo hasta en el 98% de las ocasiones, mientras que en pacientes conscientes tan solo es reproducible en el 35% de los casos(16).
En la valoración de los pacientes pediátricos conviene tener en cuenta el grado de madurez sexual mediante la escala de Tanner, la dismetría de las extremidades inferiores y las alteraciones angulares previas a la intervención, recordando que es muy recomendable explorar comparativamente la rodilla contralateral sana.
Diagnóstico por la imagen
Una radiografía debe ser una prueba de rutina para descartar lesiones osteocartilaginosas y fracturas fisarias. Además de las proyecciones habituales, es recomendable obtener telerradiografías para objetivar una discrepancia de longitud de las extremidades y las alteraciones angulares(16,54). La valoración radiográfica de la edad esquelética se realiza contabilizando los núcleos de osificación de los huesos del carpo en una radiografía dorsopalmar de la mano no dominante(55). También se han utilizado otras localizaciones, como la pelvis(56), el codo(57) y el calcáneo(58).
La resonancia magnética es el método de elección para el diagnóstico, con una sensibilidad del 95% y una especificad del 88% para las lesiones del LCA en la edad pediátrica(59). También mostrará, con alto grado de fiabilidad, la presencia de lesiones concomitantes, meniscales y condrales(60)(Figura 2).
Figura 2. Resonancia magnética de rodilla (A: T1/B: T2) de un paciente de 6 años con rotura completa del ligamento cruzado anterior.
Tratamiento
La decisión de estabilizar quirúrgicamente la rodilla de un paciente joven debe ser individualizada, teniendo en cuenta el riesgo de provocar lesiones en otras estructuras, como las placas fisarias.
Las roturas parciales, sin lesión meniscal asociada, y las rodillas estables y asintomáticas, en general, pueden ser tratadas de forma conservadora(61). Tras un corto periodo de inmovilización (2-3 semanas), se estimulará la musculatura, tanto del cuádriceps –sobre todo el vasto interno– como de la musculatura isquiotibial, y tras una rehabilitación específica se procederá a la reincorporación progresiva al deporte. Es recomendable un seguimiento cercano de estos pacientes.
En el caso de las roturas completas del LCA, inicialmente podemos realizar un tratamiento funcional, modificación de la actividad deportiva y aplicar una ortesis para la práctica deportiva recreativa. Las ortesis de rodilla pueden prevenir las lesiones por hiperextensión, pero no permiten el control total de los movimientos rotacionales. Esta opción de tratamiento también requiere un seguimiento estrecho, valorando la presencia de derrames de repetición, episodios de inestabilidad y/o dolor. La aparición de uno de estos signos orienta a la necesidad de restringir las actividades deportivas y/o plantear la necesidad de una estabilización quirúrgica.
Tratamiento conservador
Tradicionalmente, el tratamiento conservador de las roturas del LCA en pacientes esqueléticamente inmaduros se realizaba mediante ortesis, rehabilitación y reincorporación progresiva a la actividad deportiva. La ventaja teórica de realizar el tratamiento conservador es ganar tiempo para conseguir una mayor madurez psicológica, que facilite un mejor cumplimiento del protocolo rehabilitador postoperatorio y mayor madurez esquelética, que minimiza las posibles lesiones fisarias. Pero, con esta actitud de wait and see se han observado malos resultados, debido a la inestabilidad residual que, a su vez, puede provocar una cascada de lesiones en la rodilla.
Con el tratamiento conservador se han observado malos resultados, debido a que resulta difícil modificar la actividad física y deportiva en pacientes pediátricos(46,51,52,62,63).
Kannus y Jarvinen(64) trataron de manera conservadora a 32 pacientes con desgarros parciales y completos, con un seguimiento medio de 8 años, observando buenos resultados funcionales en los pacientes con roturas parciales, mientras que los pacientes con roturas completas presentaban inestabilidad crónica.
Angel y Hall(65) presentaron resultados similares en su estudio con 27 pacientes con lesiones completas.
McCarroll et al.(66) describieron la presencia de lesión meniscal casi constante en pacientes no intervenidos, siendo sintomática en un 70% de los casos.
Aichroth et al.(44) estudiaron un grupo de 23 pacientes tratados de forma conservadora con un seguimiento medio de 49 meses, observando malos resultados, con descenso acusado en las escalas funcionales de Lysholm y Tegner, de 78,6 a 52,4 y de 6,7 a 4,2, respectivamente. Además, 15 pacientes presentaron lesiones meniscales asociadas, 3 fracturas osteocondrales y 10 pacientes signos artrósicos.
Mizuta et al.(43) estudiaron un grupo de 18 paciente tratados de forma conservadora. A los 51 meses, todos aquejaban inestabilidad y dolor, 11 presentaron cambios degenerativos y solo un paciente volvió a la misma práctica deportiva que realizaba previamente.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico de la rotura del LCA en el paciente con inmadurez ósea es controvertido. El objetivo principal es estabilizar la rodilla, minimizando el daño fisario. Para ello, se han descrito multitud de técnicas, bien por reparación directa, por procedimientos de “ahorro fisario” (physeal sparing) o métodos transfisarios, que pueden ser parciales o totales.
Reparación directa y tenodesis extraarticular
En el pasado, los resultados con estos métodos han sido decepcionantes. DeLee y Curtis(9) realizaron la reparación directa, en 3 pacientes menores de 14 años; todos presentaron episodios frecuentes de inestabilidad postoperatoria.
Engebresten et al.(10) obtuvieron resultados similares, en una serie de 8 pacientes con reparación directa, 5 de los cuales presentaban inestabilidad manifiesta.
Recientemente, se han presentado resultados esperanzadores con el sistema BEAR (bridge-enhanced anterior cruciate ligament repair), que realiza una reparación directa con la colocación de una membrana envolviendo al ligamento suturado e inyectando plasma rico en plaquetas (PRP) en su interior(67).
Las técnicas de “ahorro fisario” o physeal sparing
Figura 3. Técnica de la banda iliotibial.
Estas técnicas evitan la agresión de la placa fisaria. Una de las primeras fue descrita por MacIntosh y Darby(11), y modificada posteriormente por Micheli(68), conocida como la técnica de la “cintilla iliotibial” (illiotibial band –ITB–). Utiliza parte de la cintilla iliotibial como autoinjerto, dejando su porción distal unida al tubérculo de Gerdy. Es una técnica no anatómica, extra-intraarticular, en la que el injerto se pasa alrededor y por detrás del cóndilo femoral externo, en la posición over-the-top, a través de la escotadura y, posteriormente, por debajo del ligamento intermeniscal para, finalmente, fijarlo en el periostio de la tibia distal a la fisis.
Figura 4. Técnica transepifisaria o todo epifisaria.
Kocher et al.(14) publicaron buenos resultados funcionales en un grupo de 44 pacientes en estadios I-II de Tanner, sin observar deformidades ni dismetrías y con una tasa de revisión del 4,5%.
Willmiton et al.(69) también obtuvieron buenos resultados funcionales y una baja tasa de revisiones.
Desde el punto de vista biomecánico, esta técnica proporciona una mejor estabilidad anteroposterior y rotacional en comparación con las técnicas de reconstrucción “todo epifisaria” y “transtibial over-the-top”, aunque se ha observado que puede aumentar la constricción del compartimento externo con la rotación en ciertos grados de flexión(70)(Figura 3).
Figura 5. Radiografía de control intraoperatoria de un paciente de 6 años con reconstrucción según la técnica transepifisaria de Anderson.
Otra de las técnicas de ahorro fisario es la llamada all epiphyseal. La primera de estas técnicas fue descrita por Anderson(13)(Figura 4) y está indicada en pacientes en estadio de Tanner I, II o III. Se realiza evitando la invasión de la fisis por parte de los túneles, utilizando injerto cuadrifascicular de isquiotibiales, que son estabilizados en el fémur mediante un sistema de tenosuspensión cortical y en la tibia con un tornillo interferencial distal a la fisis (Figura 5). Los resultados en un grupo de 12 pacientes fueron buenos, pero refieren que la técnica es compleja y demandante para un cirujano no experto en rodilla. Esta técnica minimiza el daño fisario, es anatómica y reproduce la isométrica(71). Se ha descrito la aparición de una deformidad angular relacionada con una epifisiodesis secundaria por sobretensionado de la plastia. En la actualidad, se han descrito multitud de modificaciones de esta técnica(15,72,73,74)(Figura 6).
Figura 6. Esquema de las modificaciones técnicas de la técnica todo epifisaria. A: técnica All-inside de Arthrex®; B: OrthoPediatrics®.
Lawrence et al.(72) realizan un túnel femoral paralelo a la fisis y otro túnel tibial central, ambos asistidos por tomografía computerizada intraoperatoria y reconstrucción 3D para comprobar que no se invaden las fisis. La fijación del autoinjerto de 4 fascículos se realiza con tornillos interferenciales.
McCarthy et al.(15) modificaron la técnica anterior utilizando los mismos principios. Sin embargo, el autoinjerto se fija con un sistema de suspensión cortical en ambos lados, femoral y tibial. De esta forma, evitan la colocación de un tornillo interferencial en hueso esponjoso epifisario y facilitan la reproducción anatómica de la huella del LCA nativa.
González et al.(74) realizaron un estudio multicéntrico, recogiendo 18 casos con buenos resultados funcionales y artrométricos.
Placella(75) presentó un estudio en 24 pacientes confirmando los buenos resultados y la satisfacción de los pacientes con la técnica all-inside, con un retorno precoz a la práctica deportiva.
Las técnicas transfisarias
Las técnicas transfisarias, habitualmente utilizadas en la cirugía de los pacientes al final de la madurez esquelética, han provocado cierto miedo por el riesgo de alterar el crecimiento de la extremidad debido al daño fisario producido por los túneles óseos(4,8).
Shelbourne et al.(76) publicaron buenos resultados en 16 pacientes tratados con autoinjerto rotuliano con técnica transfisaria tibial y femoral, sin encontrar casos de deformidad ni de discrepancia de la longitud de los miembros (Figura 7).
Figura 7. Esquema de la técnica transfisaria.
Liddle et al.(77) presentaron una serie de 17 pacientes en estadio I y II Tanner intervenidos utilizando autoinjerto de isquiotibiales de 4 fascículos y atravesando ambas fisis. Todos tuvieron buenos o excelentes resultados en la escala del International Knee Documentation Committee (IKDC), sin dismetrías remarcables. Únicamente, un paciente desarrolló una deformidad leve en valgo de la rodilla, sin repercusiones funcionales.
Guzzanti et al.(78) observaron, en un estudio experimental, que el tamaño y la inclinación del túnel, así como la técnica de brocado, son factores que influyen en la superficie del área total fisaria transgredida y, por lo tanto, en el riesgo de daño fisario.
Para minimizar el riesgo de lesiones iatrogénicas, se recomienda seguir unos principios generales: los túneles deben ser perpendiculares al cartílago de crecimiento, el injerto sin pastilla ósea, evitar la colocación de tornillos interferenciales o pastillas óseas en el túnel y la disección perióstica cerca del anillo pericondral de Lacroix. Siguiendo estos principios, la aparición de deformidades angulares o dismetrías es excepcional.
Protocolo de rehabilitación postoperatoria
Se han descrito multitud de protocolos de rehabilitación posquirúrgica tras la reconstrucción del LCA en pacientes inmaduros para su reincorporación deportiva(13,15,16). En general, las recomendaciones suelen estar relacionadas con la preferencia del cirujano, los factores dependientes de los pacientes y de la familia, la técnica utilizada, el tipo de injerto y los gestos quirúrgicos asociados, como queda recogido en la Tabla 1.
Tabla 1. Fases de la rehabilitación postoperatoria
Complicaciones posquirúrgicas
Las complicaciones observadas con más frecuencia tras la reconstrucción del LCA en pacientes esqueléticamente inmaduros son: la reintervención por lesiones secundarias de la rodilla intervenida o de la contralateral, la artrofibrosis y la alteración del crecimiento.
Paterno et al.(79) analizaron 78 pacientes intervenidos mediante la reconstrucción del LCA, encontrando que a los 2 años cerca del 30% había sufrido una nueva lesión del LCA. Algo similar describieron Webster et al.,(80) en una serie de 750 pacientes intervenidos.
Wiggins et al.(81) realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis en los que vieron que los atletas menores de 25 años reincorporados a la práctica deportiva de competición tuvieron una tasa de lesión secundaria del LCA del 23%.
La artrofibrosis es otra complicación conocida después de la reconstrucción del LCA en adultos, pero es mucho menos frecuente en niños y adolescentes. Nwachukwu et al.(82) describieron una tasa de artrofribosis del 8,3% en 902 pacientes jóvenes operados. Los factores de riesgo asociados fueron el sexo femenino, la edad avanzada, el uso del autoinjerto hueso-tendón-hueso y la reparación meniscal concomitante.
La alteración del crecimiento es, sin lugar a duda, la complicación más temida. La lesión del cartílago de crecimiento puede pasar desapercibida o producir alteraciones significativas. Higuchi et al.(83) observaron cambios en el grosor de la placa fisaria en los pacientes intervenidos mediante técnica transfisaria.
Asimismo, Yoo et al.(6) describieron un 11% de puentes óseos, sin repercusión clínica, entre 43 pacientes intervenidos con la misma técnica.
El grupo de estudio para lesiones del LCA de la Herodicus Society(5) presentó los resultados de una encuesta a sus 187 socios, a la que respondieron 140 cirujanos notificando 15 casos de alteración del crecimiento: 8 casos de deformidad valgo femoral distal con lesión de la fisis femoral distal lateral, 3 casos de recurvatum tibial con lesión de la apófisis del tubérculo tibial, 2 casos de genu valgo sin evidencia de lesión fisaria y 2 casos de dismetría. Los factores asociados observados fueron la presencia en la fisis del implante de fijación en 6 casos (3 femorales y 3 tibiales), pastilla ósea en la fisis en 3 casos, sobredimensionado del grosor de los túneles (≥ 12 mm de diámetro) en 2 casos, 2 casos por sobretensionado de las plastias tras tenodesis extraarticular lateral y un puente óseo femoral tras una técnica over-the-top.
Shifflet et al.(54) analizaron 4 casos con alteración del crecimiento clínicamente relevante, recurvatum de tibia y genu valgo, que precisaron tratamiento.
Diferentes autores han observado resultados y tasas de complicaciones similares, independientemente de la técnica utilizada, aportando estabilidad de la rodilla con un mínimo riesgo de alteración del crecimiento(7,84,85)(Figura 8).
Figura 8. Algoritmo de tratamiento de la lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) en pacientes inmaduros. HTH: hueso-tendón-hueso; IQ: isquiotibiales.
Conclusiones
Las lesiones del LCA en pacientes esqueléticamente inmaduros son relativamente frecuentes y su incidencia está en aumento. La insuficiencia del LCA está asociada a inestabilidad subclínica que puede provocar lesiones meniscales y condrales. El tratamiento adecuado es primordial para la restauración de la función de la rodilla, el retorno a la práctica deportiva y la calidad de vida en este grupo de población. La literatura actual apoya la tendencia hacia un tratamiento quirúrgico precoz. El tipo de tratamiento quirúrgico debe ser individualizado en función de la edad esquelética y la madurez del paciente en el momento de la lesión. La agresión de la placa fisaria puede producir alteraciones de los ejes y dismetrías, siendo realmente excepcionales con las medidas de precaución adecuadas. Las técnicas de reconstrucción quirúrgica se pueden clasificar en 3 grupos: reparación directa y tenodesis extraarticular, técnicas de ahorro fisario y técnicas transfisarias. Se están desarrollando estrategias de investigación relacionadas con programas de prevención de lesiones, optimización de las técnicas quirúrgicas y mejora de los protocolos de rehabilitación.